市工商行政管理局分局
现场笔录
时间：年月日时分至年月日时分
地点：
检查人员：
当事人：
（个人）姓名：
身份证（其他有效证件）号码：
（单位）名称：
住所（住址）：
邮政编码：联系电话：
见证人：
身份证（其他有效证件）号码：
单位或者住址：
邮政编码：联系电话：
告知情况：已向当事人出示执法证件，并告知当事人有申请回避的权利和如实回答询问、提供证据、不得阻挠的义务。

检查情况：年月日，我局共名执法人员身穿制服到市进行检查。

执法人员向当事人阐明了检查事项，依据职权对上址经营场所实施检查，检查情况如下：现场由该店的配合我执法人员进行检查。

当事人（签名或者盖章）：年月日见证人（签名或者盖章）：年月日检查人员（签名或者盖章）：年月日
年月日
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