所有的损失都是因为少了一个马掌钉。
2018/7/6
防范措施
优化工作流程，规范岗位操作，明确岗位职责
1.药品摆放定位合理
2.药名相似的药品加贴警示标签 3.药品有效期尤其是近效期做标识 4.不断提高药师的自身素质，避免情绪化工作 5.严格遵守调剂制度
பைடு நூலகம்
2018/7/6
接待和处理患者投诉
过错： 贴错标签 发错规格 没有用药交代 发错药品 患者心情： 烦闷 恼火 委屈 愤怒
药师对药品信息掌握不充分，不及时更新，临床知识匮乏，审核 处方导致出现药品用法用量或配伍禁忌的差错。
2018/7/6
调剂差错原因（客观）
1.门诊处方审核工作量大，高峰时期药师审核可能会流于形式。 2.高强度工作状态下，单一的“四查十对”无法直观、精准地体现 在审方环节中，很难有效降低处方调剂差错率。 3.在就诊高峰期，等候取药患者较多，排队压力迫使药师疏于对患 者的用药指导，而患者也忽视对所取药品的信息核查，导致药品 调剂差错风险增加。 4.环境嘈杂 调剂室面积较小，不能规范摆放药品，包装相似的药 品相邻放置，也易导致调剂出错。
2018/7/6
接待和处理患者投诉
同理心（Empathy） 又称“设身处地理解”、“感情移入”、“共感”、“共情”。 泛指心理换位、将心比心。 设身处地地对他人的情绪和情感的认知性的觉知、把握与理解。 主观体现在情绪自控、换位思考、倾听能力以及表达尊重等情商 相关的方面。
2018/7/6
调剂出错类型
1.规格剂型差错
规格不同的同类药品容易拿错，通常就是一品双规的药品。比如： 0.9%NS(100ml、250ml)
2.药品外包装相似差错
同一个厂家出厂的，外包装极为相似 3.药品数量差错 药品少发、漏发现象，医生开6支，拿4或5支，或者漏发处方上的 某一种药品。
2018/7/6
2018/7/6
这突如其来的意外让年轻母亲变得十分紧张，手足无措。在 一旁的孩子父亲牧华还算清醒，立即抱起孩子喊来医生。用力拍 打背部，催吐，很多方法试过后，小牧浩的症状还是没能得到解 决。而此时，孩子的心跳和呼吸都已经十分微弱，被送进抢救室 进行手术。切开气管后，医生终于取出已经化为一摊水的泡腾片 残迹。一直折腾到28日清晨，但小牧浩还得继续留在监护病房观 察。 原本以为东西取出后，儿子总该脱离危险了。可当天下午， 仿佛晴天霹雳，医院发出通知：牧浩因脑部缺氧时间过长，抢救 无效死亡。
2018/7/6
一般来讲,泡腾片都是需要放入水中冲服的,适用于儿童、老年 人以及吞服药丸困难的患者。但如果直接放入口中，就需要特 别小心，特别是对小孩子。因为这类药片在化解时需要大量水， 而且同时会产生大量二氧化碳。如果孩子在服用时，药片进入 喉咙，会将周围的水分都吸收过来，再产生二氧化碳，很容易 导致儿童窒息。 这个悲剧带给我们很多思考： 如果，牧浩的父母在给孩子喂药前仔细看了说明书； 如果，药房工作人员标明“冲服”而不是“口服”……
2018/7/6
第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”
查处方，对科别、姓名、年龄；
查药品，对药名、剂型、规格、数量；
查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；
查用药合理性，对临床诊断。
2018/7/6
调剂工作质量控制要点
① 完善调剂管理制度
门诊调剂室工作制度 处方（医嘱）调剂管理制度
调剂工作规范或调剂工作标准操作规范
2018/7/6
与调剂有关的法律法规
《医疗机构药事管理规定》
第二十八条：药学专业技术人员应当严格按照《药品管理 法》、《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等有关 的法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方
或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。调剂药品
时应当告知用法用量和注意事项，指导患者合理用药。 为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，
2018/7/6
③开展工作需记录 交接班工作记录
窗口纠纷处理记录
处方审核干预工作记录或问题处方干预记录 差错登记和处理记录 药物咨询记录 温湿度监控记录 特殊管理药品目录及相应管理记录 近效期药品记录及标识 药品拆零分装记录 清洁记录 法律法规培训及继续教育培训
2018/7/6
与调剂有关的用药错误
2018/7/6
案例4：高锰酸钾外用致灼伤
• 患者，男，29岁 • 诊断：外痔 • 处方：高锰酸钾散剂1.5 g • 用法：分10次化水清洗患处
• 结果：患者使用高锰酸钾散剂后，臀部轻度灼伤。
2018/7/6
发药交待
• 高锰酸钾片：外用，不能口服，需稀释！（500ml水，浓度0.2% ，一般为淡红色即可）
◎处方环节（审核） ◎给药环节（发药） ◎用药咨询环节（交待、指导合理用药）
2018/7/6
案例1
4岁男孩洋洋因病前往安徽省淮南市第三人民医院接受治疗。在此过程中，因药剂士用 错药，导致洋洋在输液后出现异常，最终抢救无效身亡。2016年10月24日，安徽省 淮南市大通区人民法院公开开庭审理了这起医疗事故案，药剂士李某被控犯有医疗事 故罪。 落款为“淮南市第三人民医院医务科”的《关于患儿洋洋医疗纠纷的情况说明》中称 ，4月27日上午9时许，洋洋因“发热胸痛两天”到该院就诊，接诊医生儿科主任储某 ，经过化验检查，发现洋洋有细菌感染征象，决定给予输液治疗，在开具处方时，误 将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。4月30日，淮南市医学会出具了《 医疗事故技术鉴定书》，鉴定书显示，根据医患双方提供的相关资料，鉴定专家组认 为，淮南市第三人民医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；药师未按《处方管理 办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药；护士在操作过程中，未违反“三查 七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务； 淮南市第三人民医院抢救不规范（未针对维库溴铵该药进行抢救）；维库溴铵是致死 的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下），鉴定结论是：构成医 疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。
（1）内部差错：没出门
（2）外部差错：出门
2018/7/6
调剂差错原因（主观）
1.工作态度 药师责任心不强，调配药品和发药品时不认真配药、核对，边闲 聊天边调剂，未严格执行岗位操作规程。 2.工作状态 药师因个人原因出现心理状态或身体健康状况不佳，导致工作效 率低，精力不集中，易出错。
3.专业水平
4.药品字迹模糊审核校对差错 有些小剂量的安瓿制剂批号容易看不清，存在隐患
5.药品名称相似差错
将氧氟沙星滴眼液错拿成氧氟沙星滴耳液等。
2018/7/6
一点差错就要付出代价
莎士比亚名句：一马失社稷！ 少了一个铁钉，丢了一只马掌， 少了一只马掌，丢了一匹战马。
少了一匹战马，败了一场战役，
败了一场战役，失了一个国家。
《处方管理办法》——法规
第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的 判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性；
（四）选用剂型与给药途径的合理性；
（五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。
2018/7/6
剂量适应症不符，导致患者大出血
250mg
2018/7/6
2mg
患者安全重于泰山
安全
处方开具与调 剂原则
有效 经济
2018/7/6
调剂差错管理
主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量
错误，调配药品质量不合格，调配药品质量不合格（发霉变质等 ），调配药品存在配伍禁忌（十八反、十九畏） 一定时间段内由各种原因引起的药品调剂差错例数的总和/这 段时期内药品调剂的总数=药品调剂差错率 调剂差错分内部差错和外部差错两类。
2018/7/6
案例2：1例发药交待不足引发的悲剧
4月27日晚10点多，小牧浩（化名）因为感冒发烧，在一家省级 医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药： “娃娃宁泡腾片”1盒，药盒上有一张医院贴的服用标签，上 面写着“口服”； “柴黄颗粒”1盒，服用标签上写着“冲服”。
2018/7/6
输完液后，坐在输液室里的母亲心疼地看着孩子，“吃药吧， 吃完药宝宝就好了。”小家伙似懂非懂地由母亲掰开嘴，母亲 从标明“口服”的“娃娃宁泡腾片”盒子里拿出一粒直径约6毫 米的药丸，塞进宝宝嘴巴，“嘴巴张开，再喝点水下去。”母 亲在喂完药后，习惯性地轻轻拍打着孩子。 过了10多秒钟，孩子的手脚突然抖动起来，紧接着开始剧烈地 咳嗽，嘴边也慢慢变成了青色。看着儿子表情异常，摇晃他的 身体也没有反应，年轻的母亲一下子懵了！“当时就感觉他肯 定是噎着了。” •
！！！没有那么多如果，悲剧已经发生！！！
2018/7/6
• 服用泡腾片要注意几点： 1.要现喝现泡，放置过久，溶解于水中的药物会因氧化而失 效。 2.水温不能超过80摄氏度。水温过高会使药物有效成分部分 或全部失效。 3.不能用茶水或饮料泡服，因为会产生化学反应，生成有害 的物质。 4.儿童要在家长的看护下服用，切莫让儿童自行服用。 5.严禁直接口服或含服。 6.本品保管中密闭不严、受热或受潮，泡服时会出现不溶物 、沉淀、絮状物等，不宜再服用。
的一个侧面。
2018/7/6
门（急）诊调剂特点
门（急）诊药房在医院的运作过程中具有基础和关键性 作用，是保证患者各项治疗措施得以顺利进行的前提和基础 。 ☉直接面对病人：服务态度、礼仪、用药交代直接影响用药 安全。 ☉调剂工作作业量大，活动高峰时间明显。 ☉急诊调剂工作经常需要应急作业，关键在于平时充分做好 应付突发事件的准备，做到急救药品随时需要，随时供应。
药师药学服务技能与处方审 核基础知识培训
药剂科