赣州市基本医疗保险非第三人原因外伤住院申请表
参保类 型：□
姓名
性别 年龄 医保卡卡号
身份证号码
工作单位（或家庭住址）：
外伤详细经过（此项内容由参保人填写，特殊情况下由知情人或亲属填写）：
本人于 年 月 日□上午（或□下午或□晚上）
市（区）
路
号发生了
时 分，在
填写人声明：本人所写内容真实无错漏，如有隐瞒或内容不实，本人愿意承担一 切后果。
本人签名：
非本人签名：
身份证号：
与参保人的关系：
临床诊断：
首病情是否相符）
医生签 名： 接诊医 院医保 科意
签字： （盖 备注：接诊医院须严格审核，符合条件的刷卡就医。此表一式两份，一份随同报表上报， 另一份留存在病案资料内，以便审查。