病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两 个上级医生查房记录）
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16. 有创检查操作记录、介入诊疗记录 由操作医师于操作后即刻书写
17. 会诊记录 常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
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（三） 病案首页及入院记录的书写
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凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数 字；栏目中没有可填内容的，填写“-”，不能用 “无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填 “-”）。
急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外 损伤等，需立即明确诊断和诊疗的
一般：指除危、急情况以外的其他情况
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出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害
最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断
6. 24小时入、出院记录 在患者出院后24 小时内完成
7．手术记录 由术者在术后24小时内完成， 特殊情况下，助手书写，术者审查、签名
8．出院(死亡）记录 出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，
记录死亡的时间应具体到分钟
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9．交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后 24小时内完成接收记录 一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超 过1周者要写
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高危病人范围： a.病危、病重病人 b.急诊手术病人 c.急腹症不能确诊的病人 d.有争议、有纠纷的病人 e.社会有较大影响的病人 f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人
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14. 阶段小结（住院时间为1个月以上） 每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记 录、转科记录可以代替阶段小结。
15. （尤其住院时间较长的患者容易遗漏） 主治医师查房记录 2次/周 主任医师查房记录 不少于1次/周
*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录
10．转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成 （紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24 小时内完成
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11．上级医师查房记录 新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后
48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医 生）查房，病重病危患者上级医师8小时内查房
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1．门、急(留观)病历 由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具 体到分钟
2．新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内， 急危病例立即）接诊。
3．抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记，具体到分种
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4．首次病志 入院8小时内由经治医师或值班医师完成
5．入院(再次、多次)记录 在患者入院后24小时内完成
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12．日常病程 病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟 病重：至少2天一次 病情稳定：至少3天一次 慢性：至少5天一次
13．死亡病例讨论记录 患者死亡1周内，由科主 任(或副高职称以上代)主持完成
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13.高危病人： 医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。
危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同 意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。 停病危病重，要有上级医师意见并见病程 确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人 或家属签字同意。
死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊 断、严重并发症作为主要诊断
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首页疾病诊断填写的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
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医院感染名称： 指在入院后48小时后在医院内获得的感染性
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一、病历书写必须具备三性（即真实性、 系统性和完整性）
二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简
化字及外文缩写一律按国家规定或世 界惯例格式书写。
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门、急（留观）病历 病案首页 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录
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打印病历（打印记录）：指应用文字处理软历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
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病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的 客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医 生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵 质量）。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到 肇事责任划分时具有法律效力。
职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、 教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。
实际住院天数：入院日与出院日只计算1天
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门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上 填写的诊断
入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期 入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房
所确定的诊断。
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入院时情况： 危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命， 需立即抢救的
疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已 开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染 成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写。
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出院情况 治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复 好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复 未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及
病历质量评定标准 及病历书写规范
武汉市第一医院 杨光艳
病历的定义及分类 病历书写基本要求和时限 首页与入院记录书写要求
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。