安全防范系统验收申请书
编
号
系 统 名称
申请验收单位
填报 日 期
沈阳市公安局制
填写说明
一、《安全防范系统验收申请书》由系统建设、设计、施工单 位共同填写并加盖公章、法人章。 二、系统设计、施工单位应提供下列文件：
1、合同或协议书； 2、安全防范系统设计任务书；
3、安全防范系统设计方案（造价5万元以上），安全防范 系统设计方案审批表（造价30万元以上或风险等级二级以 上）； 4、防盗报警系统入网登记表； 5、设备清单、检测报告； 6、施工图纸（地理位置图、系统原理框图、器材平面布防 图、线槽管道布线图、系统中心控制室布置图）； 7、安全防范系统隐蔽工程随工验收单； 8、安全防范系统试运行报告； 9、竣工报告； 10、初验报告； 11、系统检测报告； 12、系统使用说明书； 三、竣工报告由系统设计、施工单位填写，初验报告由建设单 位填写并加盖公章。
系统名称 建设单位 地址 设计单位 施工单位 竣工日期 工程造价
姓名
电话
风险等级
设计、施工人员名单
职务
职 称 人事关系 施工员编 号
设备名称
商标
规格型号
数量
制造商
竣工报告
系统设计、施工负责人：
年
月
日（公章）
初验报告
建设单位验收人员：
年
月
日（公章）
系统验收组名单
序 号 验收组职务 姓 名
工作单位
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从事专业
工程名称：
效果
款
6 系统集成功能
第8.3.2条第7 款
7 误、漏报警，防护范围与 第8.3.2条第8
防拆保护抽查
款
8* 系统布防、撤防，旁路、 第8.3.2条第8
报警显示
款
9 联动功能
第8.3.2条第8 款
10 直接或间接联网功能，联 第8.3.2条第8
网紧急报警响应时间
款
11 主要技术指标
第8.3.2条第9 款
设备名称
商标
规格型号
数量 制造商 来自设关要求或对照
备
第6.3.6
条
10.雷电 防护措施
符合本规范 第3.9.5条相 关要求
核对检 验报 告，现 场观察
11.机架 整齐，有明 电缆线扎 显编号、标
现场检 查
及标识 识并牢靠
12.电源 引入线端标 现场检
引入线缆 识清晰、牢
标识
靠
查
13.通电 工作正常 现场通 电检查
14.明敷 管线
牢固美观、 与室内装饰 协调，抗干 扰
第8.3.2条第 12款
第8.3.2条第 13款
第8.3.2条第 13款
第8.3.2条第 13款
第8.3.2条第 14款
第8.3.2条第 14款
技术验收结论：
验收日期：
资料审查
工程名 称
审查情况
序号
审查内容
完整性
准确性
合 基本 不合 合 基本 不合 格 合格 格 格 合格 格
1 设计任务书
2 合同（或协议书）
验收日期：
工程名称
序号 1 2 3 4
技术验收
设计施工单 位
检查项目
检查要求 与方法
系统主要技术性能
设备配置
主要技防产品，设备的质 量保证 备用供电
第8.3.2条第2 款
第8.3.2条第3 款
第8.3.2条第4 款
第8.3.2条第5 款
检查结果
合格
基本 合格
不合格
5 重要防护目标的安全防范 第8.3.2条第6
现场 观察、
询问
管 15.接线 垂直与水平
线 盒、线缆 交叉处有分 现场观
敷 接头
线盒，线缆 察、
设
安装固定、 询问
质
规范
量
16.隐蔽 有隐蔽工程 工程随工 随工验收单 验收复核 并验收合格
复核表 6.3.2
如无隐蔽工程随工验收单，在本栏内简要说明
检查结果KS(合 格率)统计
施工质量 验收结论：
施工验收组（人员）签名：
初步设计论证意见 3 （含评审委员会、小
组人员名单）
4
通过初步设计论证的 整改落实意见
5
正式设计文件和相关 图纸
6 系统试运行报告
7 工程竣工报告
系统使用说明书（含 8 操作说明及日常维护
说明）
9 售后服务条款
10 工程初验报告（含隐 蔽工程随工验收单）
11 工程竣工核算报告
12 工程检验报告
13 图纸绘制规范要求
向顺直，无
扭绞
4.通电
工作正常
现场通 电检查
5.机架、 安装平稳、 操作台 合理，便于
现场观 察
维护
6.控制设 操作方便、 现场观
备安装 安全
察
7.开关、 灵活、方
按钮
便、安全
现场观 察、询 问
8.机架、 接地规范、 现场观
设备接地 安全
察、询
问
控 9.接地电 符合本规范 对照检
制阻
第3.9.3条相 验报告
合 格
审查结
果
审
KZ（合
查 结
格率）
论
统计
审查组（人员）签名：
基本 合格
不合 格
日期：
系统验收结论
施工验收结
论
技术验收结
论
资料审查结
论
系统验收结 论 签 名：
市局技防办 验收意见
验收人签名： 验收人签名： 审查人签名：
年月日 年月日 年月日
年月日 年月日
施工质量抽查验收
设计施工单位： 检查结果
项目
要求
方法
基
合格
本 合
合 格
格
设
1.安装位
置
合理、有效
现场抽 查观察
备
（方向）
安
2.安装质 牢固、整 现场抽
装
量（工 洁、美观、 查观察
质
艺）
规范
量前
视频电缆一 复核、
端
线到位，接 抽查或
设
插件可靠， 对照图
备 3.线缆连 电源线与信 纸
接
号线、控制
线分开，走
12* 监视与回放图像质量
第8.3.2条第9 款
13 操作与控制
第8.3.2条第9 款
14 字符标识
第8.3.2条第9 款
15 电梯厢监控
第8.3.2条第9 款
16 系统功能与信息存储
第8.3.2条第 10款
17 控制与报警
第8.3.2条第 10款
18 联网报警与控制
第8.3.2条第 10款
19 系统功能
第8.3.2条第 11款
20 通话质量
第8.3.2条第
21 图像质量 22 数据显示、归档、查询、
打印 23 即时报警 24 紧急报警装置
25 电视监控
26 管理系统工作状况
27 通信联络
28 自身防范与放火措施 检查结果KJ(合格率)： 技术验收组(人员)签名：
11款
第8.3.2条第 11款
第8.3.2条第 12款