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沈阳市基本医疗保险长期居外人员
门诊规定病种复检审批表
注：1.长期居外人员办理沈阳市门诊规定病种后，在到期前1—3个月到门诊规定病种定点医院填写此表，将门诊规定病种证复印件附于此表之后，到期未办理复检的需重新申报认定门诊规定病种待遇；
2.请认真填写以上内容并保证真实，填写信息需与复检的门诊规定病种相符，此表签章完整方能生效；
3.办理人应于门诊规定病种信息到期前至少10个工作日将此表报送沈阳市社会医疗保障事务服务中心医疗审核处备案。

姓名 性别
年龄
个人医保编号
身份证号
安置地详细 住址
门诊规定病种
名称 联系电话 门诊规定病种定点医院
患者或家属确认签字
门诊规定病种有效期限
年 月 日至 年 月 日
近一年的就诊记录小结、辅助检查结果：
医生复检意见：
复检医生签章：
年 月 日
异地定点医疗机构医保科盖章：
年 月 日
沈阳市社会医疗保障事务服务中心 医疗审核业务章：
年 月 日。