医药卫生人员进修申请表
进修科室_________________________________姓名_________________________________选送单位_________________________________
年月日
姓名性别出生年、月、日
最高学历从事专
业
是否党团员
职称何时参加工作
进修期限申请进修专业
住宿情况（申请住宿或自理）：
何时获得医师（护士）资格证书（随此表寄上）
现在工作单位及地
址
邮编地区号联系电
话
主
要
学
历
起止年月学校名称
主
要
经
历
起止年月工作单位名称职务
本
人
政
治
表
现
本
人
专
业
水
平
与
进
修
目
的
或
要
求
申请者签名___________________
选
送
单
位
意
见
负责人签字（必需）：________________
部门：_______________________ （单位盖章）
日期：_________年____月____日
接
受
单
位
审
核
意
见
（盖章）____ ____年__ __月___日
填表说明：
为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。

并附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书（护士执业证书）等。

证书不全者将无法办理进修登记。