需求
□残疾诊断 □功能评估 □家庭病床 □康复护理 □无需求
康复训练
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复网站 □介绍康复成功病例 □无需求
□正常 □有 □弱 □无
劳动技能
□强 □一般 □差 □无
能力来源
□公办培训机构 □民办培训机构 □自学 □他人辅导 □其它
监护人
姓名
联系电话
邮编
身份证号
现住址
关系
□夫妻 □子女 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □儿孙 □朋友 □其他
家庭成员
姓名
关系
性别
年龄
文化程度
婚姻状况
工作单位
备注
本户人口
本户残疾人数
右下肢残缺
□脚（趾）残缺 □踝离断 □小腿残缺 □膝离断 □大腿残缺 □髋离断
左上肢障碍
□手（指）关节变形 □手（指）活动障碍 □腕关节变形 □腕活动障碍 □肘关节变形 □肘活动障碍 □肩关节变形 □肩活动障碍
右上肢障碍
□手（指）关节变形 □手（指）活动障碍 □腕关节变形 □腕活动障碍 □肘关节变形 □肘活动障碍 □肩关节变形 □肩活动障碍
训练项目
1 2 3 4
自觉效果
□有很大改善 □有改善 □稍有改善 □无改善 □残疾加重
康复服务需求
康复愿望
基本
□自己吃饭 □自己大小便 □自己刷牙 □自己洗澡 □自己行走
愿望
□成为健全人 □有个满意的工作 □保持现有工作□发挥自己的能力□接受更高层次的教育 □没什么想法 □其它
医疗康复
问题
□从未到医院 □从未到康复机构 □从未向社会求助
康复器具
问题
□从未使用器具 □有器具但不合用 □现有器具不能满足需求
需求
□大小便自助器具 □饮食自助器具 □轮椅、拐杖 □坐姿椅 □电动车 □家电控制中心 □专用电脑 □康复训练器具 □学习器具 □无需求
婚姻状况
□未婚 □初婚 □离婚 □再婚 □丧偶 □未婚同居 □独处
文化程度
学历
□文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □职高 □大专 □本科 □硕士生
□博士 □特殊学校：盲/聋/其他年级
专业
□文史 □财经 □理工 □农业 □音美 □计算机技术 □一般技能 □无专业
爱好特长
□体育运动 □文学写作 □电脑操作 □书法绘画 □阅 读 □手工艺 □棋艺
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
单位性质
□党政机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □三资企业 □民营企业
□个体雇用 □社会团体 □福利企业 □工疗站 □其它
个人收入
收入来源
□工资 □股利分红 □房地产租金 □社会救济（低保）□其它
平均收入
□无收入 □500元/月以下 □1200元/月以下 □1200元/月以上
劳动技能
劳动能力
左下肢障碍
□脚（趾）关节变形 □踝关节变形 □踝活动障碍 □膝关节变形 □膝活动障碍 □髋关节变形 □髋活动障碍 □双下肢不等长 □行走困难
右下肢障碍
□脚（趾）关节变形 □踝关节变形 □踝活动障碍 □膝关节变形 □膝活动障碍 □髋关节变形 □髋活动障碍 □双下肢不等长 □行走困难
躯体障碍
□脊柱侧弯 □脊柱凸弯 □斜颈 □腰俯仰活动障碍 □腰扭转活动障碍
□其它
持续时间
□1年以内 □2年以内 □3年以内 □5年以内 □10年以内 □大于10年
其它伴随残疾
□听力语言残疾 □智力残疾（□成人 □儿童） □视力残疾
□精神病残疾 □综合残疾：
个人自理
□可基本自理 □需人部分帮助 □完全靠家人帮助
全身生活照片组
政治面貌
□中共党员 □共青团员 □少先队员 □群众 □民主党派
□音乐舞蹈 □电子技术 □外文及翻译 □服装裁剪 □艺术装饰 □其它
就业情况
就业状况
□在岗 □下岗 □个体 □务农 □无业 □无就业要求 □不能就业
就业途径
□残联劳服机构推荐 □社会劳务中介机构推荐 □亲友推荐 □社会招工
□国家分配 □部队转业自谋 □社区有关机构推荐 □其它
工作单位
电话
单位地址
邮编
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠葛 □工作压力 □其它
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
左下肢残缺
□脚（趾）残缺 □踝离断 □小腿残缺 □膝离断 □大腿残缺 □髋离断
康复治疗情况
安装假肢
□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □未安装假肢
配用矫形器
□上肢矫形器 □下肢矫形器 □胸腰椎矫形器 □未配用矫形器
使用器具
□拐杖、轮椅 □自制器具 □使用了其它器具 □未使用器具
治疗与训练
□常去医院 □常去社康中心 □常去康复站训练 □未进行治疗和训练
治疗项目
1 2 3 4
肢体残疾人康复服务需求调查表
编号
区 街道 居委会/社区
姓名
பைடு நூலகம்性别
出生年月
本
人
照
片
电子邮箱
联系电话
现住址
邮编
户口所在区
身份证号
按格填写
民族
籍贯或出生地
致残时间
残疾证号
地域康复站
残疾情况
肢体残疾程度
□一级 □二级 □三级 □四级 □还未评定等级
致残原因
□遗传 □生长发育 □疾病 □事故 □药物中毒 □老年 □原因不明
本户有劳力人数
家庭经济状况
家庭总收入（元/月）
□500元以下 □1000元以下 □2000元以下 □2000元以上
人均收入（元/月）
□低保以下 □500元以下 □1200元以下 □1200元以上
家庭不动产
□房产 间/套 □商用铺面 间 □工艺作坊 个 □工厂 个
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋内有台阶 □屋内无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿