北京地区专科医师急诊科培训基地申请书
(试行)
医院名称
医院负责人
主管部门负责人________________ 培训基地负责人
主管部门联系电话
E-mail地址
申请日期
北京市卫生局监制
填表说明
1.培训基地的申报和认定以专科为单位。

凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。

一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部。

2.专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。

申报普通专科目录详见表1。

3.申请书
申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。

（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。

（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。

（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。

（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。

而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。

（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。

并经过医院审核、盖章后有效。

（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。

（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。

（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。

（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病
统计报表如实填写。

4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。

表1本次申报专科目录：
表2 培训基地所在医院基本情况表
表3 医院科室设置
2请按普通专科及亚专科填写表4 组织管理
表6 培训基地自评报告
（可另附页）
自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。

②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况
培训基地负责人签字：
医院审核意见（盖章）
年月日表7培训基地负责人简介
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表8 轮转科室概况
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表9 急诊科室设置及其条件
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表10 基地专有医疗设备
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表11 疾病和临床基本技能种类及数量。