●2004年《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）●2008年《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）●2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）●2011年《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）●2011年即将颁布《抗菌药物临床应用管理办法》……问题A DB CE 何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？21手应物的的手应物的应3手应物的4手应物的5手感染的其措围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgi cal si t e i nf ect i on, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。

★SSI约占全部医院感染的15%★约占外科病人医院感染的35% 40%——黎沾良.于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班”手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。

——美国疾病控制中心(Center of Disease control, CDC)两个概念----Em ori TG , G aynes RP. An overvi ew of nosocom i al i nfect i ons i ncl udi ng t he rol e of t he m i cm bi ol ogy l aborat ory[J]. Cl i n M i crobi ol Rev, 1993; 6:428 -442.SSI 的概念比“切口感染”宽，但比“术后感染”窄。

围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。

美国CDC1992 年颁布的SSI 预防指南中将SSI 分成三类, 即：●切口浅部感染●切口深部感染●器官/腔隙感染同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。

类别标准清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术——2010年卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%；清洁-污染切口—7%；污染切口—20%；污秽-感染切口—40%★北京市11 所三级医院2002～2005 年骨科手术部位感染率为0. 14%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.09%; Ⅱ类切口手术部位感染率0.65%；Ⅲ类切口手术部位感染率1.78%。

各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，Ⅰ类感染率最低, Ⅲ类切口感染率较高。

——李红,王洪源,赵爱民.骨科手术部位感染分析[J].中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.★国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素，美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。

切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。

——李红,王洪源,赵爱民.骨科手术部位感染分析[J].中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。

——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。

——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。

——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999★患者术前已有≥3 种危险因素。

★污染或严重污染的手术切口。

★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h) 。

手术特定时间★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。

即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。

★T越长，SSI机会越大。

★“手术特定时间”因手术种类而异。

综合诸多危险因素, NNIS将其归纳为: 切口类型、手术时间、ASA评分（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。

——Nat i onal Nosocom i al I nf ecti ons Survei l l ance Syst em.Nat i onal Nosocom i al I nf ecti ons Surverl l ance(NNI S) Syst em Report,data sum m ary f rom January 1992 t hrough June 2004,i ssued O ctober 2004 [J ]1Am J I nf ect Control,2004, 32( 8) : 470-485.麻醉分级(ASA)美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：Ⅰ级：正常健康。

除局部病变外，无系统性疾病。

Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。

Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。

Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。

如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”——N ati onal Nosocom i al Infecti ons Survei l l ance System. N ati onal N osocom i al Infecti ons Surverl l ance(NN IS) System R eport, dat a sum m ary from January1992 through June 2004, i ssued O ctober 2004 [ J ] 1Am J Infect Cont rol,2004, 32( 8) : 470-485.但此分级标准不明确, 主观性很强, 国内ASA分级为3级的患者接受手术者很少, 4级和5 级的患者接受手术的微乎其微，况且国内麻醉医师对患者的评估大多在麻醉前1d进行。

所以ASA分级并不适合我国国情。

——王爱,周炯,马小军，等.胰腺外科手术部位感染率及危险因素分析[J].中国医学科学院学报,2007,29(4):562-565.★最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。

★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。

★SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。

即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。

皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。

★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

易感因素多手术创伤大，时间长用术中污染重等★并非所有手术都需要抗菌药物预防。

一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。

★Ⅰ类切口手术：时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等）；★Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术)；★患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。

应物利弊可下4个方分析①不用抗菌药物预防时的SSI发生率。

②发生SSI后引起机体损害的严重性。

③抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio, OR）OR＝抗菌药物应用组SSI发生率/未用抗菌药物组SSI发生率。

OR值小于1，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防效果越好。

需要治疗数（numbers needed to treat, NNT）等于每预防1例SSI 所需要预防性应用抗菌药物的例次。

NNT越小，预防价值越高。

④应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。

如英国SIGN充分考虑了上述4个方面。

----丰嘉驹.抗菌药物的合理使用-《上海市〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则（试行）》解读[J].药品评价，2008，5（9）：393-400.Antibiotic prophylaxis in surgery (SIGN 104) Class ⅠIncision OperationClass ⅡIncision Operation General Operation★应考虑的因素：●该手术的常见感染病原菌●抗菌药物的药效学特点●抗菌药物的药动学特点●抗菌药物的不良反应●患者病理生理状况★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★头孢菌素分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；★进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;★下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。

一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;★肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。

★氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药。