在小儿阶段,新生儿婴幼儿时期其体液生理与成人差别很大,直到学龄儿童才与成人差别缩小.任何疾病创伤禁食麻醉和手术等诸因素均可使小儿的循环系统水电解质和酸硷平衡发生一系列的变化,从而打破机体内环境的稳定性.术中输液量的确定主要包括三方面: 生理维持量;术前缺失量手术额外丢失量;生理维持量:在小儿的不同年龄段,其体液的正常需求的明显差异是由于-----生长速度和能量代谢率(即热卡消耗率)不同;体表面积与体重的比率不同;机体的总液体量比例不同;肾功能成熟和储备的程度的差异机体对水的利用是与机体的能量代谢相平衡的;而能量代谢又与体表面积相关;体表面积又与体重相关;临床上为了应用方便常按体重来估计对水的需求.按体重计算,小婴儿每日的水代谢比儿童及成人相对较多,而按体表面积和代谢率计算其差别就不大.即:0~10kg----需水100ml/(kg.d), 等于4ml/kg;11~20kg----需水50kml/(kg.d), 等于2ml/kg;20kg以上-----需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg;术前缺失量：术前禁食术前禁食是为了保证择期手术的患儿麻醉诱导时最小限度胃液存留量；过长的术前禁食可导致患儿口渴、饥饿，躁动不安增加胃容量，降低胃液PH，增加误吸的危险；；一般小婴儿的禁食时间是4~6H，2H前可进清液，从其喂养的间隔时间可推断出胃排空时间，作为禁食参考；不正常失水正确的判断和处理很重要，应在恢复正常后再进行择期手术。

手术额外丢失量应包括手术创面的蒸发、手术创伤造成进入第三间隙的液体及失血等。

一般按2~6ml/（kg h）计算。

但这种进行性的丢失常常很难准确定量，而小婴儿较小的循环血量又给了我们很小的失误的空间。

二、术中的输液速度术前的缺失量通常在第一小时输入半量，其余的2小时内输完；而生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入。

三、值得注意的几个问题1、输液量的计算常倾向于偏高估计：忽略了身体对脱水时的生理储备以及液体的重分布问题；2、手术应急对机体容量的影响小儿的大多数手术在引起水、电解质丢失的同时也使体内的血清儿茶酚胺、糖皮质激素及抗利尿激素和利钠激素增加，造成机体处于应激状态：机体发生水钠潴留-----尿量↓、尿钠↓；血管张力改变，血流重新分布；静脉系统收缩，容量储备被启用机体代偿的结果使实际进行有效循环的液体量多于计算量，而在考虑应激因素的同时也要注意麻醉的作用，麻醉的作用就是力图使这种应激减少到最低限度，故了解麻醉与应激的相互反应关系，进行合理的围术期输液管理，使小儿麻醉更平稳，也有利于术后恢复。

容量的估计有一定难度，首先应认识与年龄相关的心率和血压的正常值心率-----在安静状态下心率过快是容量不足的体征之一，但在麻醉、手术下受很多因素干扰；血压-----易受干扰；周围末梢循环-----末梢的颜色、温度、有无花斑、毛细血管的充盈速度等；尿量------偏少（小于1ml/kg h），比重↑；代谢产物------包括乳酸、阴离子间隙、BE值、PH值也有助于判断；CVP、PCWP----中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组一、概述婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。

参照中华医学会麻醉学分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。

本指南将涉及以下内容：? 各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法? 小儿围术期体液缺乏的评价和纠正? 各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见? 围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。

（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。

年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。

表1 不同年龄的体液分布（占体重的％）体液分布新生儿 1岁 2～14岁成人体液总量 80 70 65 55～65细胞内液 35 40 40 40～45细胞外液 45 30 25 15～20间质液 40 25 20 10～15血浆 5 5 5 5（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。

表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/kg） 290～310 290～310阳离子（mmol/L） 155 155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.5 20阴离子（mmol/L） 155 155Cl- 103HCO3- 27 10SO42- 55PO42- 1.5有机酸 6蛋白质 16 40（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。

出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。

新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。

体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。

新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。

表3 正常小儿每日失水量（ml/100kcal）失水途径失水量非显性失水：肺 14皮肤 28显性失水：皮肤出汗 20大便 8排尿 50～80合计 120～1502、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。

肾脏对水、电解质的调节能力较差。

婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。

3、幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。

三、围术期输液小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。

（一）术前评估择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。

减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南）。

严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。

术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。

婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表4）。

儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。

进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L）、等渗性（血浆渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L）或高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）。

表4 新生儿和婴幼儿脱水程度的评估体征与症状轻度中度重度失水量占体重比例 3％～5% 6％～9% > 10%全身情况激惹，不安口渴，嗜睡冷，虚汗，虚弱脉搏正常快，细弱快，微弱呼吸正常深，快深，快囟门正常凹陷极度凹陷收缩压正常正常或降低降低，难于测定皮肤张力正常减弱明显减弱眼睛正常凹陷，干燥交叉性凹陷粘膜潮湿干燥极度干燥尿量正常减少, 色暗少尿，无尿毛细血管充盈时间正常 < 2 秒 > 3 秒估计失水量 30～50 ml/kg 60～90 ml/kg 100 ml/kg（二）输液量的确定1、维持性输液补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。

手术期间根据患儿体重按小时计算（表5）。

表5 小儿维持液需要量体重(kg) 每小时液体需要量每日液体需要量0～10 4ml/kg 100ml/kg10～20 40ml + 2ml/kg* 1000ml + 50ml/kg*> 20 60ml + 1ml/kg** 1500ml + 25ml/kg*** （体重－10）部分，每kg增加量；**（体重－20）部分，每kg增加量例如：15kg小儿每小时水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50ml/h每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250ml/24h正常条件下每代谢1kcal热量需1ml水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。

10kg以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)，其中50％用于维持基础代谢，另50％用于生长发育。

10kg以上婴儿生长发育减缓，热卡需要相应减少为50 cal/(kg.day)，即1000 cal+50 cal/(kg.day)。

20kg以上生长进一步减缓，热卡需要减至25 cal/(kg.day)，即1500 cal+25 cal/(kg.day)。

临床治疗时须参考计算结果并根据患儿对液体治疗的反应决定治疗方案：（1）足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10％～15％的水分，液体的维持需要量减少（表6）；表6 出生最初几天的维持液需要量年龄（天）每小时液体需要量(ml/kg) 每日液体需要量(ml)1 2～3 20～402 3～4 40～603 4～6 60～804 6～8 80～100（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)；（3）＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；（4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1℃，热卡消耗增加10％～12％）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑；（5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。

2、补充性输液补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。

（1）补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量×禁饮时间。

计算得出缺失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2小时内输完；（2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（体腔开放、浆膜下液体积聚），一般小手术2ml/(kg.h)、中等手术4ml/(kg.h)和大手术6ml/(kg.h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)。