见证取样送检委托书湘质监统编
施2002—31
工程名称：耒阳市公平片区棚户区提质改造工程年月日产品名称：钢筋直螺纹套筒连接（I级）试验项目：拉伸规格型号HRB400（16）
出厂批（炉、编）号c1509
进场批量（吨、个、件）15吨
有无出厂质量证明书有
出厂质量等级合格
出厂日期2015年9月
生产厂名及地址江西萍钢实业股份有限公司
供应商名及地址江西萍钢实业股份有限公司
样品编号GJC2015-001
代表部位（层次、轴线）耒阳市公平片区棚户区提质改造工程30栋改造房屋圈梁样品重量
样品单件数1组*3根
取样人签名
见证人签名
收样人签名
收样日期
施工单位：耒阳市蔡子池建筑工程有限公司电话：
建设单位：耒阳市公平圩镇府电话：
取样说明：
监理单位（章）
年月日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。