成 果 申 报 材 料 目 录 容
学 校 对 成 果 的 评 价
学校负责人签字（盖章）:
年 月 日
推 荐 意 见
学校推荐意见
盖 章
年 月 日乡镇中心校（局来自学校）推荐意见盖 章年 月 日
评 审 意 见
县专家组评审意见
组长签字：
年 月 日
县基础教育教研室审批意见
盖 章
年 月 日
成果名称
成果类型
□研究性学习类 □社区服务与社会实践类
□技术教育类 （请打“√”）
指导教师
性别
民族
出生
年月
行政职务
专业技术职务
专职或兼职
工作单位
联系
邮政编码
电子
成果完成小组
组长（学生）
所在
学校
年级 班
小 组 成 员
性别
出生年月
班级
小组成员分工
申 报 成 果 简 介
包括：文档、图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。
太康县中小学综合实践活动优秀成果申报表
成果名称
成果类型
申报人
所在单位
填表日期
太 康 县 教 体 局 制
填 表 说 明
一、申报表各项容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。
二、申报表需报送一式2份，A4纸打印，左侧装订。
三、每项成果指导教师限报1人。
四、材料报送:
太康县基础教育教研室406室