第四节 牙体严重缺损的修复
内容
一 固位钉的牙体修复术 2 沟槽固位与银汞合金钉技术 3 嵌体修复术
适应症
牙髓、牙周情况良好,足够厚牙本质 承受合力的牙体严重缺损 难以预备固位的大范围龋损 冠修复的银汞合金或树脂核
固位钉的作用
对修复体
对牙体组织
正作用 固位↑
防止牙尖劈裂
反作用 强度↓
抗力↓
（限制数目，材料包绕） （限制直径、数目）
牙体缺损直接粘结修复术
� 19世纪末，G.V.Black创建了牙体修复体系，强调 充填体固位主要以机械固位的传统方法。
� 1955年Buonocore首次采用酸处理牙面并提出了釉 质粘接技术，并研究了树脂与牙本质粘接的可行 性。一种不需过多磨牙的，能够通过机械和化学 力固位的牙体修复方法诞生。
近年来，牙体修复学方面的进展主要 体现在由以往的以银汞合金为主要修复材 料逐渐转变为以牙色材料粘结修复为主， 牙色材料和粘结剂的发展成为主要研究趋 势，新材料的涌现，成为牙体修复的范围 得以拓展的重要因素之一。
� 混合层：粘结剂渗入脱矿牙本质表面暴露 的胶原网聚合在牙本质与树脂之间形成的 铰链层。
酸蚀对牙本质的影响
酸蚀可能造成牙本质的过干燥和过酸蚀 � 牙本质过干燥使胶原纤维塌陷
胶原层难以被粘结剂渗透而致粘结力下降 � 牙本质过酸蚀使粘结剂难以完全渗透
导致脱矿的牙本质渗漏和敏感
全酸蚀技术的不足
容易造成混合层不完整、不均匀 保持湿粘接界面较难 酸蚀牙面后用水冲洗再吹干 操作费时，患者感不适 技术敏感度高 涂布粘结剂时难以把握牙面的干燥程度
� 粘结技术：利用粘结剂的粘结力使固体表面连接的 方法称为粘结技术。
� 粘结力：物理性——最基本粘结力（摩擦力） 化学性——化学键（）
复合树脂与牙体粘接原理
� 牙釉质粘接 � 牙本质粘接
牙釉质粘接
� 酸蚀技术
（acid etching technique）
� 微机械固位
（micro-mechanical retention）
不利粘接
玷污层（smear layer）
� 贴附于洞壁混合物
有机质、唾液、细菌 牙本质碎屑和小管液 � 涂层去留 釉质表面 易清洗 牙本质表面? 难清除 可形成管塞
牙本质粘接
处理剂(conditioner) 去除玷污层、管塞 脱矿 胶原纤维网
牙本质粘接
� 底漆
粘接促进剂 含溶于有机溶剂的亲水单体
粘结牙科学的产生
� 釉质粘结技术 � 牙本质粘结技术
� 粘接修复：
更多保留健康牙体组织 有效减少充填体与牙体间微渗漏、防止继发龋 减少牙齿破裂的危险， 获得最佳修复效果， 扩大了牙体修复的适应证。
牙体粘结技术原理
� 粘结：两个同种或异种固体物质，与介于两者表面 的第三种物质作用而产生牢固结合的现象。
影响釉质酸蚀的因素
1 酸的种类和浓度 2 酸蚀的时间 3 牙的类型 4 酸蚀面与釉柱方向的关系酸蚀面与
釉柱方向的关系
牙本质粘接
微机械扣锁作用 （micro-mechanical inter-locks）
牙本质粘接
牙本质特点
成分：无机物70%,矿化程度较低 结构：牙本质小管(毛细小管)
牙髓-牙本质复合体 虹吸作用系统--小管内液体快速流动
� 特点：牙髓刺激性小，与牙齿有很好的化 学粘结，热膨胀系数与牙齿相近，封闭性 好，能释放氟离子
适应症
� 修复牙体缺损 � 根面龋 � 外伤 � 其他
衬洞及垫底、窝沟封闭、粘固剂
窝洞预备要点
� 只去除龋坏牙本质，不做扩展 � 点线角园钝 � 洞缘釉质不做短斜面
3. The ‘sandwich’ technique
酸蚀技术
(Acid Etching Technique) (Buonocore 1955)
� 酸蚀：增加釉质表面可湿性 牙釉质表面脱矿 树脂突 机械性嵌合
酸蚀技术
釉质特点 成分：无机物占95% ，矿化程度高 结构：釉柱
概念 酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的
微机械固位，从而增强复合树脂与釉 质的粘接强度
自酸蚀粘结系统
� 发展趋势，新产品较多 � 湿粘接技术应用最好 � 混合层典型、均匀，粘接力主要来源 � 不去除玷污层，而将其包含在混合层内 � 不能形成较长的牙本质树脂突
复合树脂修复术
树脂修复术的适应证
1：前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复 2：前牙和后牙的Ⅴ类洞 3：后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，承受咬合力小者 4：形态和色泽异常牙的美容修复 5：冠修复前的牙体充填 6：大面积龋损的充填，须增强固位 7：桩核
固位钉的类型
粘固钉 （cemented pin） 摩擦固位钉 （friction-locked pin） 自攻螺纹钉 （self-threading pin） 固位力：C<F<S
1：色度选择 2：窝洞预备 3：牙面处理 4：放置成形片和楔子 5：充填材料 6：修整外形
关于评价标准
——改良的USPHS(美国公共卫生服务标准评价体系)
修复体外形恢复情况 修复体与邻牙邻接关系恢复情况 修复体表面情况 边缘密合性 边缘着色 色泽协调性 继发龋 牙龈炎症 牙髓状况
玻璃离子粘固剂修复术
牙釉质粘接
酸的作用 机械清洁 ↑釉质表面自由能(可湿性↑) 利于树脂在牙面湿润、铺展、渗入 活化釉质表层(极性↑) ↑牙的表面面积和粗糙度 釉质酸蚀的三种模式
酸蚀粘接的机制
釉质表面 光滑→蜂窝状→微孔
粘接剂 毛细作用→渗入微孔 聚合作用→树脂突 （resin tags）
粘接剂-釉质 微机械嵌合 ：扣锁/投锚
适应范围已超过银汞合金，但不同类 型修复需要不同类型树脂
树脂修复术非适应证
夜磨牙症 操作面无法良好隔离的患牙 不良咬合关系(对刃合，反合) 不良口腔卫生习惯和咬合习惯 过敏症 修复结果不能达到患者主观标准者
ClassШ Class Ⅳ Class Ⅴ
ClassІ Class Ⅱ
窝洞预备特点
（1）点线角圆钝，倒凹呈圆弧形 （2）洞形预备保守
适当保留无基釉;不作固位形(有足够釉质壁)
（3）避免洞缘位于咬合接触处（ⅠⅡ类洞） （4）洞缘釉质壁制成短斜面
洞缘釉质壁短斜面
� 增加酸蚀面积 � 更有效地暴露釉柱末端
获得更深的微凹
� 减少洞缘微渗漏和变色 � 更好的美观效果
树脂由厚变薄，逐渐过渡至正常牙面
� 减少树脂收缩所致的釉质裂纹
复合树脂修复的基本步骤