肝功能检查
• 蛋白质代谢 血清蛋白的改变常为肝硬化最突出的变化， 在肝功能明显降低时，白蛋白合成减少。
• 蛋白电泳可显示白蛋白降低，γ-球蛋白显著增高，β-球蛋 白轻度增高。
• 血清前白蛋白也由肝脏合成，当肝脏细胞受损伤尚未引起 血清白蛋白下降时，血清白蛋白则已明显下降。肝硬化患 者可下降50%左右
肝纤维化检查
（1）血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）：是细胞合成的 Ⅲ型前胶原分泌至细胞外后受内切肽酶切去的氨 基端肽，其浓度升高反映Ⅲ型前胶原合成代谢旺 盛，故血清PⅢP升高主要反映活动性肝硬化。
肝纤维化检查
（2）Ⅳ型胶原：检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端 肽（NC-1）及氨基端肽（75-Ⅳ型胶原）。肝纤 维化时Ⅳ型胶原升高，两者相关性较好。
腹水的治疗
1．限制钠、水的摄人 腹水病人必须限钠， 给无盐或低盐饮食，每日摄人钠盐500800mg(氯化钠1．2～2．0g)；进水量限制 在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应 限制在500ml以内。
（2）应用利尿剂： 通常应用的有留钾 利尿剂与排钠利尿 剂两种。原则上先 用螺内酯，无效时 加用呋塞米或氢氯 噻嗪。
影像检查
• • • • • 1.超声检查 2.CT 3.放射性核素显像 4.上消化道钡餐摄片 5.MRA
超声检查
B超检查可发现肝 表面不光滑或凹凸不 平：肝叶比例失调， 多呈右叶萎缩和左叶、 尾叶增大：肝实质回 声不均匀增强，肝静 脉管腔狭窄、粗细不 等。
CT
肝硬化的影像学改变与B超检查所 见相似，表现为肝叶比例失调、肝裂 增宽和肝门区扩大，肝脏密度高低不 均。此外，还可见脾肿大、门静脉扩 张和腹腔积液等门脉高压症表现。
• （6）减少腹水生成和增加其去路
其他治疗
• 门脉高压症的手术治疗：有各种分流、 断流术和脾切除术等 • 肝移植手术：终末期，肝功能丧失殆 尽，肝移植是唯一办法
巨脾切除
肝硬化预后
•肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。 •酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病 因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋 静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。 •Child-Pugh分级与预后密切相关，A级最好、C级最差。 •死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破 裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的 预后。
病因
6. 循环障碍------心源性肝硬化 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎； 7. 代谢障碍：
肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色 病（铁代谢障碍）
8. 营养障碍: 9 .非酒精性肝硬化： 10 . 原因不明:
病理
• 各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变 过程是基本一致的。特征为广泛肝细胞变性坏死， 结节性再生，弥漫性结缔组织增生，假小叶形成。
放射性核素显像
99mTc一经放射性核素扫描测定的心／肝比值 能间接反映门静脉高压和门体分流程度，对诊断 有一定意义，正常值0.26，肝硬化病人一般在0.6 以上。伴门脉高压者常>1。
上消化道钡餐摄片
可发现食管及胃底静脉曲张征象， 食管静脉曲张呈现出蚀状或蚯蚓状充 盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样缺损。 但诊断的敏感性不如胃镜检查。
(5)门静脉高压症：
门静脉系统阻力增加门静脉血流增多，形 成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建 立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临 床表现。
脾大
脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿 大，晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和 红细胞计数减少，称为脾功能亢进。
侧支循环建立与开放:食管和胃底静脉曲张
，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。
•
•
•
丙型肝炎引起者有抗HCV抗体阳性
乙肝合并丁型肝炎者抗HDV阳性。
腹水检查
• 有腹水者应作腹腔 穿刺，检查腹水的 性质，包括颜色、 比重、蛋白含量、 细胞分类、腺苷脱 氨酶（ADA）、血 与腹水LDH、细菌 培养及内毒素测定。
腹Байду номын сангаас检查
• 还应测定血清-腹水白 蛋白梯度（SAAG）， 如>11g/l提示门静脉高 压。 • 腹水培养应在床旁进 行，使用血培养瓶， 包括需氧、厌氧两种。 每个培养瓶接种的腹 水至少10ml.
• 转氨酶：肝细胞受损时，血清丙氨酸 转移酶（ALT）与天冬氨酸转氨酶 （AST）活力均可升高，一般以ALT （仅存在于胞质内）升高较为显著。 肝细胞严重坏死时，则AST（胞质和 线粒体内均有）可高于ALT。酒精性 肝硬化时AST/ALT>2.0(正常值0.6)
血清酶学试验
• 腺苷脱氢酶（ADA）为核酸分解酶， 广泛分布于肝、肾、肌肉等组织。慢 性肝病尤其是肝硬化时，ADA阳性率 明显高于转氨酶，菹塞性黄疸时ADA 正常或仅轻度升高，故有助于黄疸的 鉴别诊断。
肝纤维化检查
（3）层粘连蛋白(laminin, LN) ：是基底膜的主要 成分，血清层粘连蛋白升高，说明其更新率增加， 与肝纤维化有良好的相关性。
肝纤维化检查
• （4）脯氨酰羟化酶（pH）：是胶原纤维生物合
成的关键酶，肝硬化时血清脯氨酰羟化酶增高。 • （5）透明质酸（HA）：是大分子葡萄胺多糖， 肝硬化时血清HA增高。
定量肝功能试验
• 利多卡因代谢物生成试验 （MEGX）：剂量1mg/kg， 正常人注射利多卡因后30 分钟乙基甘氨酸二甲基乙 酸（MEGX）的血浓度减 去注射前的血浓度为 90μg/ml以上，肝硬化患 者明显降低，失代偿者大 多在30-40ug/ml。低于 10ul/ml为进行肝移植的指 证。
血清酶学试验
血清酶学试验
– 胆碱酯酶（ChE）肝硬化失代偿期ChE活力 明显下降，其降低程度与血清白蛋白大致平 行，若ChE极度降低者示预后不良。 γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）90%肝硬化病人可 升高，尤以酒精性肝硬化升高明显（γGT/AKP>2.5）合并肝癌时明显升高。 碱性磷酸酶（AKP）70%肝硬化病人升高， 合并肝癌时明显升高。
免疫学检查
• 肝硬化时血清lgG、lgA、lgM均可升高，一般以lgG增 高最为显著，与γ-球蛋白增高平行，可有非特异性自身 抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等。 由乙型肝炎引起的肝硬化，其乙肝病毒标记可阳性，应 检测HBsAg、HbcAbIgM和IgG，HBeAg、HBeAb和 HBV-DNA，了解有无病毒复制。
–
–
凝血酶原时间
• 早期非活动性肝硬化的血浆凝血酶原 时间多正常，而在晚期活动性肝硬化 和肝细胞严重损害时则明显延长。
甲胎蛋白（AFP）
• 肝硬化时血中AFP也可增高，在活动性肝硬化 时增高尤为显著，AFP的增高表示有肝细胞再 生，用放免法测定一般在200ug/L以下。当肝功 能好转后，AFP逐渐下降至正常。如持续升高， 应疑有肝癌合并存在。
实验室检查
常规标本种类 • • • • 血 尿 粪 腹水
血常规检查
• 肝功能代偿期，血常规多在正常范围内。 • 肝功能失代偿期，由于出血，营养失调和脾功能亢进等 因素而发生轻重不等的贫血。 • 在脾功能亢进时，血白细胞及血小板均见降低，其中以 血小板降低尤为明显。 • 骨髓涂片可见造血细胞增生，粒细胞核有左移现象。
2．失代偿期 症状显著，主要为肝 功能减退和门静脉高压症两大类， 同时可有全身多系统症状。 (1)全身症状：消瘦乏力，精神不 振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤 干枯，面容晦暗无光泽（肝性面容 ）。
(2)消化道症状：食欲不振、厌食，进食后常感上腹 饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪、蛋白质耐受性 差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。
尿液检查
1.尿常规检查 2.尿胆原及胆红素检查 3.尿中17—酮类固醇和17-炝类固醇的排 出量明显减少，而雌激素及酚类固醇 排出量高于正常。 4.尿钠 腹水患者尿钠排出降低，肝肾综 合症时<10mmol，尿纳/尿钾<1.
粪检查
• 粪常规 消化道出血时出现肉眼可见的黑粪
和血便，门脉高压性胃病引起的慢性出血， 粪隐血试验阳性。
肝硬化的实验室检查
检验科 王海燕
肝硬化
▲ 是由一种或多种病因长期反复作用引起, 以
肝组织广泛变性坏死、弥漫性纤维化、假小叶
和再生结节形成为特征的慢性肝病。
▲ 以肝功能损害和门脉高压为主要表现 。 晚 期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等 严重并发症。
病因
1. 病毒性肝炎: HBV、HCV、HDV等。 2 . 酒精性肝硬化----长期大量饮酒 3. 肝吸虫病---肝纤维化 4. 工业毒物或药物: 四氯化碳、磷、砷等毒物、 四环素等药 物。 5 . 胆汁淤积------胆汁性肝硬化 ①原发性 ②继发性
特殊检查
治疗
• 目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因及一般治 疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。 • 肝硬化代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱） 及中药，不宜滥用护肝药物，避免应用对肝有损害的药物。 • 失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有 手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗。
（3）放腹水：单纯放腹水只 能临时改善症状，2—3天内 腹水迅速复原；方法：40006000ml，2－3次／周，同时 静脉输注白蛋白40g。 （4）提高血浆胶体渗透压： 补充血浆或白蛋白
• （5）腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好 方法，方法为放出腹水5000ml通过浓缩处理 (超滤或透析)成500ml，再静脉回输。副反应 和并发症有发热、电解质紊乱等。
肝脏主要的生理作用
• 分泌胆汁
蛋白质 ：合成、脱氨、转氨 （凝血因子 ） 糖：葡萄糖 糖原
• 物质代谢
脂类：合成、储存 • 解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素
四、临床表现
1．代偿期 症状轻，缺乏特异性。乏力、 食欲减退、体重减轻出现较早，可伴恶心、呕 吐、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间 歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗 后可缓解。肝轻度肿大、质地结实或偏硬，无 或有轻度压痛，脾轻度、中度肿大。