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临床试验结果表明
• 长期以来，人们在没有循证医学证据的情 况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心 房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率 作为心律控制失败后的后备治疗策略。 • AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验 （PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明， 与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是 存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的 一线治疗策略。
心房颤动治疗策略
• 心房颤动(atrial fibrillation) 是最常见 的心律失常之一，随年龄增加发病率升 高, 易产生心功能不全和血栓栓塞等严 重并发症，严重影响患者的生活质量， 显著增加致残率和致死率，给人类健康 造成了很大危害。 • 心房颤动将成为21世纪新生的心血管流 行疾病。
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AFFIRM试验结果
• 一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差 异，但节律控制组有增高趋势。 • 脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分 别为：5.7％和7.3％。 • 联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、 缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两 组间无差别。
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房颤决策选择
• 心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的 工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤 病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室 大小）、发作特征、心功能、临床类型、临 床代偿情况、经济情况、地域情况等综合分 析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解 决患者的实际问题,保证病人的生命安全， 使患者最大程度地受益。
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新的抗凝方法
• 最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝 效果与华法林相似，具有起效迅速、作用消 失快，没有已知的食物、药物相互作用，其 血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。 • 另外，对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房 颤患者，经皮左心耳封堵术可作为一种选择， 但效果难以肯定。 2011-6-10 28 郑州大学第二附属医院心内科
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AFFIRM试验的初衷
• AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都 首选心室率控制，或心室率控制可取代心 律控制。正确的干预应依据每个患者的各 自情况决定治疗方案的选择。对大多数患 者应当首选考虑药物治疗。在许多情况下， 选用心室率或心律控制是明确的，但也有 不少患者，二种对策可能都适合，此时最 好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真 客观说明二种策略各自的利弊。
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控制心室率rate control
• • • • • ①基础病因未解除者;高龄； ②严重心力衰竭伴发房颤； ③急性发作房颤； ④肺部疾患的急性房颤发作。 ⑤阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防 复发； • ⑥持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大， 经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦 性心律者。
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试验证明：
• 华法林的预防作用优于阿司匹林，对非风 湿性心脏病房颤，近期有过TIA或轻微脑卒 中患者，抗凝治疗可使脑卒中的发率降低 2/3，二级预防脑卒中的发生率是一级预防 的3倍，应及时给予高效抗凝药物；同时5 个一级预防试验还证明：INR＞4.0出血率 直线上升。高龄也是出血的一个危险因素。 • 阿司匹林仅适用于低危患者。
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抗凝--抗凝---心房颤动栓塞的预防
• AFASAK：心房颤动患者阿司匹林及抗凝试 验， • BAATAF：波士顿地区心房颤动抗凝试验， • SPAF：心房颤动患者脑卒中预防试验， • CAFA：加拿大心房颤动抗凝试验， • SPINAF：非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预 防试验。
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AF室率控制的标准：
• 静息状态下心室率控制在60~80次/min, • 中等运动时在90~115次/min，既认为已达 到满意控制。
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室率控制常用的药物
• • • • • 洋地黄 β阻滞剂 钙拮抗剂（非二氢吡啶类） 胺碘酮：室率控制的二线药物 心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙 C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等， 也可用艾司洛尔。
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抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
• 华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。 • 我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。 • 迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。
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目前的认识
• 窦性心律确优于心房颤动，但维持窦性心 律而使用的抗心律失常药物的不良反应中 和或抵消了窦性心律的优势。 • 现有的临床试验结果，对于节律控制和心 室率控制带来了观念上的变化，即至少这 两种治疗在临床效果上没有 没有显著性差别。 没有 很多情况下心室率控制可以作为首选。
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心房颤动的治疗选择
• 关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直 是临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭 新的话题,说其古老,是因为对房颤治疗的选择 讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是 因为在争论中它又不断被赋予新的内容。如何 选择治疗策略, 说起来容易做起来难,随着病 人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择 就更严密。因此在现有条件下,医生应该在循 证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地 处理具体患者。
节律控制rhythm control
• • • • ①孤立性房颤和特发性房颤； ②瓣膜病在纠正后； ③快速心室率不能耐受房颤； ④预激综合征，房室结加速传导者在 未 根 治前出现房颤血流动力学不稳定血流动力学 不稳定时必须复律； • ⑤急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍， 心绞痛加重，心衰时； • ⑥肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障 碍时。
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随机分组
室率控制组： 口服地高辛、 β-受体阻滞剂 或钙拮抗剂
节律控制组： 胺碘酮、索他洛 尔、普罗帕酮
注：室率控制组使用华法林85－90％；节律控制组为70％ 室率控制组使用华法林85－90％；节律控制组为70％ 85 ％；节律控制组为70
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抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
• 阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤 的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的 抗凝。 • 在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性 心律的策略，长期服用抗心律失常药物，平 时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的 房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓 栓塞的危险，应坚持规范抗凝。
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节律控制
• 二、抗心律失常药：ຫໍສະໝຸດ • 给药的剂量、途径以及速度都会影 响药物疗效。 • AF不超过7d者，药物复律的有效率 较高，因此，AF7d以内者应尽快争 取药物复律。
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目前公认的房颤治疗策略
1. 2. 3. 4. 5. 房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律 控制房颤心室率 抗凝预防动脉血栓栓塞 防止房颤复发
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心房颤动的治疗选择是 一个争执不休的问题
• 控制心室率？ • 转复并维持窦性心律？ “无奈的选择” • 节律控制与室率控制究竟哪一个更优？
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AF复律的方法
• 同步直流电复律(DCC) • 药物
无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞 或卒中的危险性并无不同，因此这两种方 法的抗凝治疗是一样的。
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节律控制
一、DCC： • 当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、 不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC 转复成功率可达67%~94%。 • 慢性AF者复律多采用在抗心律失常药 准备的基础上使用DCC。
节律控制rhythm
control
• 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好” 的期望，推测只要维持窦性心律就能更好 改善症状，提高生活质量，就能更好保护 心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险， 从而省去使用华法林，监测国际标准化比 率（INR）的麻烦。
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房颤临床分类方法
• 2003 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生 理学会心律失常工作组联合起草了国际统一 的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分 类方法，将房颤分为： • 初发性房颤 (initial AF) ： • 阵发性房颤 (paroxysmal AF) ： • 持续性房颤 (persistent AF)： • 永久性房颤 (permanent AF) • 2006 年房颤新的指南中关于房颤的分类基本 沿用了 2003 年的分类标准。
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AFFIRM试验结论（二）
• 再次强调：无论选择节律还是室率控制， ： 都应坚持使用华法林，继续标准强度的抗 凝治疗以降低脑卒中发生的风险。 • 即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心 律的患者，无症状或症状不明显的心房颤 动复发十分常见，尤其在老年人和（或） 使用抗心律失常药物和情况下，这一问题 更为突出。