中国心源性卒中防治指南(2019)一、前言心源性卒中被定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中[1]。

据报道，其在全部缺血性卒中中占14%～30%[2-6]。

此外，隐源性卒中(占缺血性卒中的25%)的机制也推测为心源性栓塞所致为主[7]。

心源性卒中患者病情通常更加严重，具有更高的死亡率和更低的无症状出院率，其早期及晚期复发率也更高[1,4]。

大多数心源性卒中可以通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防，因此早期识别和积极干预尤其重要。

目前存在对心源性卒中的危害认识不足、防治措施不规范等问题。

为更好指导临床做好心源性卒中的防治工作，在卫生健康委员会脑卒中预防办公室的倡导下制订此指南。

心源性卒中的机制通常归纳为三种：血流缓慢导致心腔(特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等)内血栓形成并脱落；异常瓣膜表面的附着物(退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等)脱落；体循环静脉系统血栓经异常心房间通道(房间隔缺损或未闭的卵圆孔)进入动脉系统造成栓塞(即“矛盾栓塞”)[8]。

心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，最常见的高危因素包括心房颤动(房颤)、近期(4周内)心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等[3]。

其中房颤(合并或不合并其他心血管疾病)相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上[9]，是最主要的心源性卒中危险因素，因而受到普遍关注，成为心源性卒中预防的重点。

本规范将针对房颤卒中预防和其他心源性卒中预防规范分别加以介绍。

二、心房颤动患者的卒中预防(一)房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。

在人群中的发病率为1%～2%[10-11]。

根据2004年发表的中国数据，我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上[12-13]。

绝大多数房颤属于非瓣膜病房颤。

在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。

其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变[14-15]。

在发展中国家，房颤合并瓣膜性心脏病仍较为常见[16]。

血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。

在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2～7倍，而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍[17-20]，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高[21]。

发生卒中的风险在不同的房颤类型(阵发性、持续性、永久性房颤)中是类似的。

房颤所致卒中占所有卒中的20%。

在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在房颤。

研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生卒中风险高于非亚洲人群[22-24]。

房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率2倍于非房颤相关卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中[25]。

虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。

应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值(INR)，或INR保持在无效的低水平(＜2.0)。

导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)在房颤卒中及体循环栓塞预防上以疗效不劣于或优于华法林、大出血及颅内出血更少为特点，已经在我国开始应用，且应用比例逐渐增加。

近年来，随着对心源性卒中预防认识的提高，以及有了更加安全、便捷的药物选择，抗凝治疗现状已经有了一定程度改善，但仍然有很大改善空间。

一些非药物治疗方法的开展，也有望提供更多的选择。

(二)房颤患者卒中风险评估与抗凝策略合理的抗凝治疗是预防房颤相关卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。

因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。

房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确抗凝策略的基础[26]。

1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略(1)非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略：非瓣膜病房颤根据血栓栓塞(卒中)风险评估决定抗凝策略。

CHA2DS2-VASc[充血性心力衰竭，congestive heart failure；高血压，hypertension；年龄≥75岁(2分)，Age≥75years(doubled)；糖尿病，diabetes mellitus，卒中史(2分)，stroke(doubled)；血管性疾病，vascular，disease；年龄65～74岁，Age 65～74years；性别(女性)，sex category(female)]评分是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统，临床上通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层(表1)。

随着评分的增加，栓塞风险增加。

危险因素评分1 充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C)(心力衰竭的症状/体征或有左心室射血分数下降的证据)1 高血压(H)至少两次静息血压＞140/90mmHg年龄＞75岁(A) 21 糖尿病(D)空腹血糖＞125mg/dl(7mmol/L)或需要口服降糖药和/或胰岛素治疗卒中/TIA/血栓栓塞史(S) 2血管疾病(V)1 (既往心肌梗死，外周动脉疾病或主动脉斑块)年龄65～74岁(A) 1女性(Sc) 1最高累计分9注：TIA=短暂性脑缺血发作；1mmHg=0.133kPa 根据CHA2DS2-VASc评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。

评分为1分(除外女性性别得分)者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。

若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物。

女性性别在无其他卒中危险因素存在时不增加卒中风险[27-28]。

(2)瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。

二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并房颤，上述这些瓣膜病合并房颤患者需要根据CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险[29]。

(3)肥厚型心肌病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：小规模队列研究显示肥厚型心肌病合并房颤明显增加卒中风险，无论CHA2DS2-VASc评分如何，均建议抗凝治疗。

2.出血风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险，但在很好地控制INR，合理选择药物及剂量，控制其他出血危险因素(如高血压)等规范治疗情况下，颅内出血的发生率为0.1%～0.6%，比既往明显降低[28]。

在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。

出血风险评估(表2)[30]。

表2出血风险评估可纠正的危险因素高血压(尤其是收缩压＞160mmHg)服用维生素K拮抗剂时不稳定的INR或INR达到治疗目标范围值时间＜60%合并应用增加出血倾向的药物如抗血小板药物及非甾体抗炎药嗜酒(≥8个饮酒量/周)潜在可纠正的危险因素贫血肾功能受损(血肌酐＞200μmol/L)肝功能受损[慢性肝病或显著肝功能异常的生化证据(如胆红素＞2倍正常上限，天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶/碱性磷酸酶＞3倍正常上限)]血小板数量或功能降低不可纠正的危险因素年龄(＞65岁或＞75岁)a大出血史既往卒中需要透析治疗的肾脏病或肾移植肝硬化恶性疾病遗传因素出血危险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白生长分化因子-15血肌酐/估测的肌酐清除率注：a=不同评分系统中年龄界值不同；INR=国际标准化比值；1mmHg=0.133kPa出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，同时出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正导致出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。

这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。

在非瓣膜病房颤导致的卒中事件中，其中70%为致命性或致残性事件。

在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。

对缺血性卒中风险高同时伴出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度[27]，并应考虑患者的意愿。

(三)抗凝药物的选择首先应评估抗凝治疗的风险与获益，明确抗凝治疗是有益的。

抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。

华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。

华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。

非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示[19]，华法林与安慰剂相比可使卒中的相对危险度降低64%，缺血性卒中相对危险度降低67%，每年所有卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率显著降低26%。

大样本的队列研究显示[21]，在出血高风险的人群中应用华法林，净效益更大。

由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响，其在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。

我国房颤注册研究显示：卒中高危患者(CHADS2≥2分)口服抗凝药的比例仅为10%左右，远低于欧美国家(50%～80%)。

即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率(INR 2.0～3.0)也低，大多维持INR＜2.0[31]。

4项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，华法林治疗组亚洲人群卒中发生率高于非亚洲人群，且亚洲患者大出血及颅内出血发生率也高于非亚洲房颤患者[32]。

并房颤明显增加血栓栓塞风险，故植入人工瓣膜的房颤患者，最佳的抗凝强度仍推荐INR 2.0～3.0。

3)监测频率：住院患者口服华法林2～3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。

此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次[48]。

门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。

如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。

治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。