心理动力学取向案例报告模板
身份信息、治疗信息、问题呈现、主诉目标、促发事件、问题历史、先前治疗经历、家庭信息、重大经历、个案概念化、治疗过程、移情/反移情、会谈记录、自我反思
1.身份信息：性别、年龄、职业、婚恋状态、教育背景、宗教信仰、种族、生活状态、居住状态、初始和大体的外貌、举止、感官印象。

求助方式和求助原因（可与治疗信息合并）。

2.治疗信息：求助方式、转介过程、最初联系、求助原因（简略）、治疗设置，包括场所、频率、时长、费用、方式、总次数、是否在接受其他疗法、是否接受督导。

3.问题呈现：当下和近期的客观和主观上的症状和主诉，及其给生活带来的负面影响。

视角可包括：来访者、家属、转介人、医疗记录。

其他来源的明确精神科诊断、躯体医疗问题。

4.主诉目标：来访者在治疗初始访谈阶段明确提出的目标。

5.促发事件：从时间顺序上和理论框架上有可能触发本次问题和症状的事件。

可以包括当下所面临的的诸多方面持续的压力情境，包括家庭、职业、法律、经济、学业、健康等（可归于问题历史也可作为问题背景）
6.问题历史：当下的问题和症状在以往的最初呈现和随后的演变，和每一次发作。

也可以包括当下的压力应激因素及其在历史上的呈现和发展。

其他可能相关的精神心理问题的历史。

与当下问题和症状相似的精神科治疗历史。

7.先前治疗经历：以往接受心理治疗的经历和治疗信息，尤其是治疗关系的体验、看法和治疗效果。

跟精神科医生和其他临床工作者的接触体验。

8.家庭信息：当下的重要人际关系，尤其是共同居住的亲属和直系亲属，当下的居住环境。

原生家庭中跟父母、养育者和同伴的关系体验。

对于所涉及人物的身份信息和性格特征的描述、与他们的关系体验，人物之间的关系。

9.重大经历：成长和发展历史、重要经历，尤其是涉及原生家庭但未归于家庭信息的早年经历。

可包括学业、职业的发展史。

创伤性事件。

10.个案概念化：动力学个案概念化。

精神分析性诊断和评估、防御机制、预后、治疗方案、治疗目标、力量品质、弱点、支持保护系统、生物学因素、社会文化因素、危险评估。

个案概念化可能涉及的理论知识。

11.治疗过程：截止到报告完成日期的先前治疗工作的描述和总结，包括阶段性工作的焦点、困境、干预、响应（尤其是新的领悟和行为还有症状的变化）、治疗关系、转折点、反思、事后理解、来访者的生活发展、活化。

（不易过长，需
要经过筛选和总结，需要有详有略，要适量引用来访者的语言和真实对话。

）
12.移情和反移情：各种类型的移情反移情、阻抗、防御。

可以加入对于移情、反移情的理解、处理与应用。

可以加入对于治疗联盟的评估和证据、对于联盟裂痕的识别和处理。

13.会谈记录：逐字稿、感受、想法、动作、表情。

分析性会谈过程。

录音、录像、全文记录、重点记录、三栏表、当晚整理、周末整理。

14.自我反思：通过案例获得的新的知识、经验、自我理解。

对于治疗过程的反思、觉察，尤其是可能的忽略、错误、困惑。

对于其他临床工作者的建议，进一步治疗的推荐。