填表注意事项
一、凡在成都市行政区域内施工的建设工程计取安全文明施工措施费，需填 本表。本表不得使用铅笔（或圆珠笔）填写，复印件须盖鲜章。
二、本表封面单位名称需填写全称。第一页由施工单位填写，第二页由施工 安全监督机构和措施费费率测定机构填写。安全文明施工措施费计取的具体标 准按《四川省建设工程安全文明施工措施费计价管理办法》执行， 其中：
三、本表一式四份由施工单位、建设单位、安全监督机构、造价管理机构各 存一份。
建设项目安全文明施工评价得分及措施费费率核定表
项目名称 工程地址
工程特征 简述
发包范围
安监编号
计价方式
建设规模
建设单位 监理单位 施工单位
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
合同价 （万元）
开工日期
施工形象进度
现场代表
1、发包范围是指：施工合同的发、承包范围，如土建工程、装饰工程、水电 安装工程等； 2、计价方式指工程造价的计算方式，如工程量清单计价，2000定额计价、平方 米包干价等； 3、工程特征简述应将承包项目的主要特征作描述，如建筑物高度、层数以及结 构类型；道路工程的长度、宽度及面层用料；排水主管的长度、管径和材质等。
项目总监 项目经理
现场自评评价情况
自评结论 （分）
报送时间
整改结论 （分）
竣工日期
整改后 时间报送
各次评价 的平均分
施工单位（盖章建设单位（盖章） 法定代表人 或授权代理人签字
年月日
监理单位（盖章） 现场总监签字
年月日
报送单位
报送人及联系电话 第一页