气管插管机械通气同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
目的：建立人工气道，改善呼吸功能，维持生命。

可能出现的意外或并发症：
1．气管插管并发症：声门损伤、气道出血、牙齿损伤或脱落，插管失败。

2．呼吸机诱发的肺损伤：①肺泡破裂，气体外渗至肺间质、纵隔、心包、胸膜腔和皮下组织等，引起皮下、纵隔气肿和气胸等；②肺不张；③氧中毒。

3．患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭等。

4．血流动力学不稳定：血压下降，心率失常，心功能衰竭等。

5．肺部感染。

6．患者不能脱离呼吸机，长期机械通气可能。

7．其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解机械通气的目的及存在的风险并同意使用。

患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
纤维支气管镜检查及吸痰术同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
检查目的：确定有无气道内病变，改善呼吸功能
检查或吸痰过程中可能出现以下意外或并发症：
1．麻醉药物过敏（皮疹或过敏性休克）。

2．喉头水肿，痉挛，窒息，咯血。

3．肺部感染扩散。

4．支气管痉挛，呼吸骤停。

5．气胸。

6．缺氧加重。

7．严重心率失常，心跳骤停。

8．血压升高，脑血管意外。

9．其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解纤维支气管镜检查及吸痰术的目的和可能发生的并发症，为进一步明确诊断及治疗，同意纤维支气管镜检查及吸痰术。

患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字..
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543 日期
气管切开手术同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
手术目的：保证气道通畅，改善呼吸功能
麻醉方法：局部麻醉+镇痛镇静。

手术过程中可能出现以下意外或并发症：
1．麻醉意外：主要为麻醉药物过敏、过敏性休克。

2．心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等
3．术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，食管破裂；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息，长期置管可能；④甲状腺损伤，出血，影响甲状腺功能。

4．术后出血或置管位置不佳，必要时二次手术。

5．术后伤口感染，不愈合或愈合延迟。

6．术后呼吸功能不佳，长期带管可能。

7．其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解气管切开手术的目的及存在的风险并同意使用。

患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
中心静脉穿刺置管同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
操作：1锁骨下静脉穿刺置管；2股静脉穿刺置管；3肺动脉导管置管
4颈内静脉穿刺置管
中心静脉穿刺置管的目的：开放中心静脉通路，监测CVP。

中心静脉穿刺置管过程中可能出现的意外或并发症。

1．麻醉意外，心脑血管意外。

2．术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）。

3．血胸、气胸。

4．误入动脉。

5．导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断。

6．心律失常。

7．心脏破裂。

8．血栓形成或肺栓塞。

9．穿刺失败。

10．术后出血，术后感染。

11．其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解中心静脉穿刺置管的目的及存在的风险并同意使用。

患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
股动脉穿刺置管及PiCCO监测同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
穿刺置管的目的：监测动脉，行PiCCO监测。

穿刺置管过程中可能出现的意外或并发症。

1.麻醉意外，心脑血管意外。

2.术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）。

3.导丝折断，滞留血管中。

4.血栓形成或肺栓塞。

5.穿刺失败。

6.术后出血，术后感染。

7.其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解股动脉穿刺置管的目的及存在的风险并同意使用，
患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
右侧胸腔闭式引流术
1.麻醉意外；
2.心脑血管意外；
3.术中损伤肋间血管或神经，致术中或术后出血，血胸；
4.损伤肺脏，气胸
加重或血气胸；5. 损伤腹腔内脏器，如：肝、脾等。

6. 胸膜反应，如头晕、心悸等
1. 术后复张性肺水肿；
2. 术后肺部感染，胸腔内感染，脓胸；
3. 术后胸背部及伤口疼痛；
4.术后胸引量多或肺持续漏气，长期带管，必要时V A TS手术探查；
5.术后切口感染，愈合延迟；
6. 术后气胸复发，须V A TS手术；
7. 术后症状不缓解；
8. 其他难以预料的情况。

医生已向患者及家属交待病情，患者及家属表示完全了解情况及手术可能带来的风险，同意手术。

腹穿置管同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
操作：腹穿并留置引流管
过程中可能出现的意外或并发症。

1.麻醉意外，心脑血管意外。

2术中出血，周围组织损伤（神经、血管、肠管等）。

3.穿刺失败。

4.术后出血，术后感染。

5.其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解腹穿刺置管的目的及存在的风险并同意使用。

患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期。