① 肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉 粥样硬化，肾动脉狭窄。
① 常合并多种慢性疾病，服用药物较多，药物导致肾 损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。
危险因素
高盐饮食
高盐饮食氯化钠的摄入量与血压 密切相关。在盐敏感性高血压患者， 氯化钠摄人增加导致血容量扩张、血 压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯 化铵不引起血压升高。
持健康体重(BM120～24 kg八n 2)
非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次， 每次至少30 min，血液透析和腹膜透析患者在透析闻期可进行能耐受的 运动
(二)降压药物治疗原则
1、标准剂量起始
治疗时采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量 建议高龄老人降压药物小剂量起始
0%
CCB
我国CKD患者降压药使用情况
42.20%
ARB
27.60%
β受体阻滞剂
使用比例
18.00%
ACEI
16.60%
利尿剂
CKD患者合用降压药物情况
四种降压药 11%
三种降压药 21%
一种降压药 35%
两种降压药 33%
part
危险因素
危险因素
年老
① 40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。
5% 成人高血压
儿童高血压
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00%
中国不同CKD分期患者高血压患病率（%）
患病率（%）
91% 86.10% 81.20% 75.60%
65.20%
50.00% 40.00%
44.20%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1期
2期
危险因素
肥胖
1. 腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。 2. 肥胖患者需要较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导
致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。 3. 非手术性减重干预可以显著降低CKD肥胖患者蛋白
尿和收缩压，延缓GFR下降。 4. 体重平均下降5.1 kg可使肥胖者收缩压和舒张压分
别下降4.2死亡率最
1. CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁 腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综 合征，失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型。
2. 非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析 患者达80%，而普通人群中失眠患病率仅为36.2% 。
3. 睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴 奋，从而导致高血压。睡眠呼吸暂停综合征可引起 患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升 高。
〈130/60 mmHg
儿童患者
无其他疾病控制在同性别、身高、
年龄儿童血压的第95百分位数
有高危因素时控制在<P90
（P95）
CKD 蛋白尿 控制在 <P50
血液透析患 透析前血压SBP〈160 mmHg(含
者
药物治疗状态下)
45岁以上严格控制血 压（透析前〈140/90 mm Hg 透析后〈130/80 mmHg）增加患者死 亡风险
血压测量
测量方法
诊室血压 家庭血压
>=135/85 mmHg
动态血压测量
24 h平均收缩压/舒张压 >=130/80 mmHg， 白天 >135/85 mmHg 夜 间>120/70 mmHg
血压测量-血透患者
1. 血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测量血压。2 周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体 长时间捆绑袖带进行血压监测。
药物
危险因素
1. 药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压 (DTH)，并且可以影响对降压药物的反应性， 是难治性高血压的重要原因之一。
2. 常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞 生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素 A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和 口服避孕药等。
3. 很多药物导致血压增高的作用机制尚不明 确，同一类药物导致血压增高的程度也不相 同。
(二)血压控制目标
CKD患者血压控制目标
<140/90 mmHg
合并显性蛋白尿(尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h)
<130/80mmHg
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)建议
白蛋白排泄率30～300 mg/24 h的CKD患者血 压控制在>=130/80 mmHg(2D证据)，
尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h的CKD患者血压 控制在<=130/80mmHg(2C证据)
分类/分级
正常血压 正常高值血压
高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
定义
血压
SBP<120mmHg和DBP<80mmHg SBP 120~139mmHg和(或)DBP 80~89mmHg SBP>=140mmHg和(或)DBP>=90mmHg SBP 140~159mmHg和(或）DBP 90~99mmHg SBP 160~179mmHg和(或）DBP 100~109mmHg SBP >=180mmHg和(或)DBP>=110mmHg SBP>=140mmHg和DBP<90mmHg
肾移植
危险因素
1. 70%～90%的肾移植受者合并高血压或需服用 降压药物治疗。
2. 肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质 激素有关，此外，移植肾动脉狭窄(TRAS)、 移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植 物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾 病均可以导致肾移植受者术后高血压。
part
高血压的定义、 测量和特殊类型
不为血液透析所清除，治疗肾性 高血压没有绝对禁忌证、尤其适 用于有明显肾功能异常、单纯收 缩期高血压、低肾素活性或低交 感活性的高血压以及合并动脉粥 样硬化的高血压患者。 3. 降压作用不受高盐饮食影响，特 别适用于盐敏感性高血压患者
(二)血压控制目标-注意事项
1. 患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。 2. 评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗。 3. 未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用
药，并及时调整降压用药方案。 4. 治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。 5. 使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位
01 03
醛固酮拮抗剂(AA)
02
1. 难治性高血压患者联合降压药物治疗时 可以考虑使用AA,
2. 需要严密监测血钾、血肌酐及GFR的变 化，及时调整药物剂量，
3. AA螺内酯有雌激素样作用，可能引起男 性乳房发育，
4. 依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反 应，
常用降压药物的应用原则
二氢吡啶类
1. 临床上常用于降压 2. 降压疗效强，主要由肝脏排泄，
肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量 和类型， 4. 单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗； 双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物，
直接肾素抑制剂(DRI)
尽 管 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA ） 批 准
DRI上市用于治疗高血压，但仍不明确DRI
是否与ACEI和ARB有相近疗效
定义
1、对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压 治疗时机、优化的降压治疗方案以及合适的降压目标，并有 利于对危险因素实施综合管理。
2、根据患者血压水平，以及心血管危险因素、靶器官损害、 其他合并症如糖尿病的发生情况，高血压危险程度分为4个层 次：低危、中危、高危和很高危。3级高血压伴1项及以上危 险因素，如糖耐量异常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损 害，或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很 高危患者。
低。
危险因素
甲状旁腺 功能亢进
1. 激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)。
2. 诱导内皮素合成增加。
3. 激活交感神经系统。
4. 动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。
5. 人体40%～45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程 中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血 压。
危险因素
睡眠障碍
1. 流行病学 2. 危险因素 3. 高血压的定义、测量和特殊类型 4. 降压的治疗时机和控制目标 5. 治疗 6. 特殊患者肾性高血压管理
part
流行病学
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
肾性高血压占比
肾性高血压 其他高血压
40%
95% 60%
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准
定义
1. 在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18 岁以上的成年人收缩压>=140 mm Hg和(或)舒张压 >=90 mmHg可诊断为高血压。
2. 收缩压岁140 mmHg且舒张压〈90 mmHg为单纯 收缩期高血压。
3. 既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压虽然 低于140/90 mmHg也诊断为高血压。
4、个体化制定治疗方 根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容
案
量负荷过重等情况选择降压药物种类。
常用降压药物的应用原则
RAAS阻断剂
ACEI.ARB.
1. CKD患者作为优选降压药物，尤其出现 蛋白尿后
2. CKD 3～4期患者可以谨慎使用。 3. 建议初始剂量减半，严密监测血钾、血
2、优先选择长效制剂 尽可能选择持续24 h降压的长效药物。 如使用中、短效制剂，应给药2～3次/d。
3、根据血压分级和心 血管风险分层决定单 药或联合药物
起始血压轻度升高、风险分层低一中危的患者可以单药起始治疗； 如单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或者联 合使用两种降压药物； 对于血压显著升高、风险分层高一很高危的患者，起始治疗时可联合使 用两种降压药物 如药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物