（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 1 1 23百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗流脑疫苗12 1 1乙脑疫苗1 2甲肝说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年12月 31日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 2 3百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗 1 1 1 1 风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年 1 月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 1 1 1 1 23百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2甲肝1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年 1 月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 1 1 1 1 23百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年 1 月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 1 1 1 1 23 1 1 1 1百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年 1 月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 2 3百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗 1 1 1 1 风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 1 1 1 1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年 1月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 2 3百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1首剂及时接种2 1 1 1 1 3麻疹疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年1 月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗123 1 1 1 1百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年 1 月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 1 1 1 1 23百白破疫苗1 2 3白破疫苗乙肝疫苗1 首剂及时接种2 3麻疹疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2A+C说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。

填报人：卢慧霞审核人：张巧艳填表日期： 2012年 1 月 31 日（接种单位使用）陕西省（市、自治区）榆林市（州、盟）清涧县（区、市、旗）乐堂堡乡（镇、街道）去年人口总数去年出生人数出生率‰疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗1 2 2 2 2 23百白破疫苗1 1 1 1 1 23白破疫苗乙肝疫苗1首剂及时接种2 1 1 1 1 3麻疹疫苗 3 1 3 1 风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗1 2乙脑疫苗1 2说明：①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位；②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计；④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。