甲方：

乙方：

鉴于：

1、年月日，甲方在（地址）为乙方提供

劳务过程中，因（详述事件经过、受伤原因等基本情况），导致甲方遭受（详述受伤情况）。

2、事故发生后，乙方及时将甲方送到了医院救治，经治疗甲方已于年

月日治愈出院。甲方住院期间，实际发生医疗费用共计元;截止本协议签署时，乙方已支付甲方医疗费用元，并已支付甲方护理费、生活补助、误工费、借款等其他各项费用合计元。根据甲方出院时的医嘱，甲方后续续医措施（如无需续医措施，则注明无需进行续医措施）。

现经甲乙双方友好协商一致，在平等、自愿、合法的基础上，依据相关法律法规，自愿达成如下赔偿协议：

一、基于本次事故发生的客观事实，双方一致确认并同意：对于本次事故给甲方造成的损失，甲方承担%的责任，乙方承担%的责任。

二、根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规及司法解释的规定，甲方在本次事故中受到的损失包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补贴、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害赔偿以及因后续康复护理和继续治疗所必要的康复费、护理费、后续治疗费、误工费等。甲乙双方在充分了解甲方伤情、相关赔偿项目及赔偿标准的基础上，经过详细计算，一致确认甲方因本次事故遭受的损失（含前述各项及其他损失）合计人民币元（大写：元整）。

三、根据本协议第一条确定的责任承担比例，双方在本协议第二条中协商确定的损失金额由甲方自行承担人民币元（大写：元整），由乙方承担人民币

元（大写：元整）。本协议签署前，乙方已通过支付医疗费、护工费、生活补助、借款等合计支付甲方赔偿金人民币元（大写：元整），乙方还需向甲方支付赔偿金人民币元（大写：元整）。

四、甲方应于本协议签署后1日内，将甲方因本次事故发生的医疗费、护理费等票据原件提交给乙方。乙方承诺在本协议签署并收到甲方提交的票据原件后日内向甲方银行账户转账支付剩余的元赔偿金；甲方指定本人如下账户作为该笔赔偿金的收款账户：

户名：开户行：

银行账号：

五、乙方付清本协议约定的乙方应承担的赔偿金额后，乙方已对甲方因本次事故造成的损害承担了充分、有效的赔偿责任；甲方同意不再向法院提起诉讼要求乙方承担其他任何责任，甲方亦承诺不再以其他任何方式、任何理由要求乙方再承担其他任何责任。

六、本协议签订之后，甲乙双方如有违反本协议规定的行为，违约方应当向守约方承担违约金

元（大写：元整）。

七、本协议签署前，双方已经充分阅读并理解以上协议条款内容，均系双方在自愿情况下的真实意思表示。

八、本协议经甲乙双方签字后生效，一式肆份，甲乙双方各执贰份，各份具有同等的法律效力。

甲方：乙方：

日期：日期：