业务类型
□申领 □补领 □ 换领 □签注
姓名
性别
□男 □女
申
出生日期
年月
日
民族
报
人
联系电话
基
公民身份号码
本
照 片
情
户籍地址Leabharlann 省 市 县（区） 镇（街道）
况
居住地址
领证方式 邮寄信息
□邮寄 姓名: 邮寄地址：
□受理单位领取 联系电话：
邮政 编
代办 情况
□是□否
代表人姓名： 代办人公民身份号码：
代办人联系电话：
编号：
广东省居住证业务申办表
受理单位：
受理人：
受理日期： 年 月 日
填表 如果您在其它地区已申请办理广东省居住证而未领取（包括首次免费办理），本次办理需要缴纳工本 说明 费（20元），并视为您自愿放弃领取之前所申办的广东省居住证，系统将对该证自动予以注销。
申办事由
□ 合法稳定就业 □ 合法稳定住所 □ 连续就读
核对并签名：
审核 人：
填表日期： 年 月 日