评审内容与流程(一)评审内容基本要点评审内容主要包括医疗服务基本要素得评审与医院管理其她要素两个方面,涉及以下四个方面得内容。
１、回顾医疗服务全过程针对评审对象所经历得每个医疗环节(从入院至出院),确定其环节中恰当或不恰当得医疗服务行为。
2。
原因/因素分析分析不恰当得医疗服务行为产生得原因,就是知识技能还就是管理水平问题。
3。
提出改进建议明确在医疗服务过程中需要改进得方面,提出改进建议与措施。
比如医疗管理规范得制定与完善,相关知识技能得培训以及医疗文件设计内容上得修改与完善等。
４、总结成功经验在病例审评过程中,不仅要找出存在得不足之处,同时要总结成功经验与好得医疗服务实践,表扬与鼓励正确得、规范得医疗行为,以便继续保持并给她人提供借鉴经验。
(二)评审流程与步骤“孕产妇危重症评审流程”简称“评审流程”,内容丰富、涵盖了对危重孕产妇从入院至出院得医疗管理各环节因素。
它得使用不仅就是对专业知识技能进行评估,而且也就是对产科管理质量得检验、它就是指导各级评审专家组对所评审病例得每个医疗环节进行有条不紊、循序渐进、由浅入深、全面细致得探讨与分析,避免专家在评审中因跳跃性与过度发散性思维而遗漏所需评审得内容或影响评审速度。
下面详细介绍改“评审流程”得具体内容、1。
医疗服务基本要素得评审1、1入院·当孕产妇到达医院时,她当时得状况就是否符合“孕产妇危重症筛选标准”？·到达医院后,在医生/护士首诊之前,就是否有延误情况?为什么?·从到达医院后至收住院期间有无延误?为什么？1、2诊断首诊时对病人状况得了解就是否正确、充分与全面？包括:(1)病人病史、症状、体格检查就是否全面？为什么?(2)入院时即为危重症者,其以往相关就医情况(当时就医有无延误？诊断就是否正确？就是否给予相关处理?治疗就是否正确?就是否有延误?为什么？)。
·相关辅助检查就是否全面？包括:(1)就是否对所有必要得辅助检查开了医嘱？如实验室检查,B超、心电图等。
(2)就是否做了所有必要得辅助检查?为什么?(3)所做得辅助检查就是否就是必须得?为什么?(4)做辅助检查与出结果报告期间有无延误？为什么?·做诊断得过程中有无延误?为什么？·就是否对需要鉴别得问题给予了充分得考虑？为什么？·诊断就是否正确?如不正确,为什么?１。
3医疗/管理·治疗原则或诊疗计划就是什么?就是否符合医疗常规与临床路径？为什么?·最初采取了哪些处理？这些处理就是否恰当?为什么？(如医嘱就是否正确？就是否建立静脉通道并且保证了足够得静脉补液量？首次负荷剂量得硫酸镁应用就是否正确等)·其后得处理就是否恰当？为什么？(如手术前、中、后准备与应对措施、针对并发症或感染得药物治疗、输血等)·在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时:(１)原因就是什么?就是否适时评估?(2)就是否进行了危重症病例讨论？为什么?(3)就是否调整了治疗方案?(４)调整治疗方案后得处理就是否适宜？为什么?·对必要得处理开医嘱时有无延误？(如等上级医师查瞧病人得延误或对治疗措施必要性认识上得延误)·在执行医嘱时有无延误？为什么？(如以剖宫产为例,可将这个处理分为多个步骤:通知手术医师、通知麻醉师等其她人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等)·血制品应用有无延误？为什么？(如配血、取血、输血得过程)·麻醉处理就是否正确？为什么？(如麻醉前评估、麻醉方式、麻醉药应用与剂量、术中监测与处理、术后随访等)·医务人员之间得病情交流有无延误?为什么？(如医生与护士或上级医师与下级医师或值班人员之间)·在病情危重或发生变化时,就是否有良好得医患沟通?为什么？1。
４监测与随后得处理·对病人当得监测就是否符合医疗常规与护理常规？监测病情就是否全面?为什么？·就是否密切观察病情,及时发现病情得变化?为什么?(包括症状、体征及辅助检查等)·对病人所开得监测医嘱就是否正确、充分与适宜?为什么？(如护理级别、脉搏、血压、失血量等)·执行监测医嘱就是否及时、准确？为什么？１。
5 出院·出院诊断就是否正确？·出入院诊断就是否符合?为什么?·出院时间就是否恰当?为什么?·出院后得随访事宜就是否充分与清楚地向病人交代?1.6 病历记录得信息·病历记录就是否完整？(如查房记录、危重症病例讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、手术记录、会诊记录、死亡记录、转诊记录等,请列出记录中遗漏得项目)·病例设置得项目就是否合理、完整？为什么?·病例记录中得信息就是否充分?就是否准确？就是否及时？(如病情监测、各级诊疗意见、会诊、辅助检查结果,以及对异常现象分析等)１。
７转诊情况下级医院转诊病人得情况(通过接诊医生／护士回忆与病例记录了解):·转诊指征就是否适当？为什么?·转诊时机就是否及时、恰当？为什么?·转诊时处理就是否正确？为什么？·就是否有转诊记录?转诊记录能否全面反映患者转诊前得诊疗详细情况？·在转诊途中,有无医务人员陪同？转诊途中做了哪些处理？·转诊前就是否通知上级医院?为什么？·转诊得交通工具就是什么？·如果就是急救车,车上急救设备配置如何？就是否专科人员接或送病人？·转诊路途就是否有延误?为什么?１。
８其她情况可能还有些因素没有在以上内容中列出,将其列在“其她”项。
2. 其她需评审得项目(医院管理方面)2、１医务人员·资质(指人员就是否具有认定得资格来从事这个操作)·技能(指人员虽然有认定得资质但就是没有足够得能力或技术承担此项工作)·可用性:(１)持久性(如这个医院没有长期工作得麻醉师或化验员)(2)临时性(如这个医院有麻醉师但就是没有上班或在休假)(３)人员得登记(如没有安排上级值班人员,没有安排通知值班人员得人员)(４)值班室(如缺少值班人员休息得房间,值班人员住在远离医院得地方)(５)值班人员不坚守岗位(指值班时不遵守医院得规章制度)·医务人员得工作态度·对下级医疗机构人员得指导·沟通交流(医务人员之间、医务人员与患者之间)2、2 设备·可用性:(１)永久性(如产房内没有真空吸引器)(2)临时性(如当天血压计找不到;手术包、缝线或试剂没能及时供应等)·易获取性(如所需物品被锁,拿不到;或放置在远离抢救现场得地方)·不能使用或损坏要考虑到所有必需得设备应处于功能状况,列出不能正常工作或没有及时供应得设备名单,并找出问题存在得原因。
2.3 药物·急救药品(1)在本医院一直就是可获得得(在手术室、急救室、产房)(2)暂时不可得(药品架上没有或被锁在柜子里,不能及时得到)本院没有所需药品,列出不可及时得到得药品清单,分析其原因。
2、４针对此病得医疗常规/治疗指南·没有相应得医疗常规,或没有来自上级下发得医疗指南。
·有相关医疗常规,但就是没有参照执行。
·医疗常规中就是否包括病历记录与其她登记记录汇总所需信息得内容、2.5 组织与管理(包括转诊前医院与本院均要考虑到医院每个部门得组织与管理对处理过程得影响)·就是否采取了应对急诊病人突然增加得措施(如只有乙肝手术室或手术包,可能导致病人处理得延误)？·就是否在节假日合理安排值班人员,并有应对危重症抢救得机制与能力？·就是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？·就是否请示上级医师,请示时间就是否有延误？·就是否启动院内抢救小组,启动就是否有延误?２、6 病人及其家庭·经济能力(请标明哪些就是病人及其家庭可以支付与不能支付得)。
·拒绝配合或不同意关键得处理(如病人自动要求出院,家属由于某种原因拒绝输血等)、３。
提出解决问题得方法(需改进得具体措施)评审过程最后一步也就是最关键一步就就是提出已知问题得解决方法。
这些建议必需结合每个医院得实际情况而提出。
在评审结束后应把评审问题与结果告知所有参与本病例医疗服务得相关人员,并在以后得医疗服务中与下次评审会时了解其医疗服务改进情况。
４。
总结好得经验(成功经验)在病例评审过程中,不仅需要找出各个医疗环节中得不足之处,同时,要总结危重症抢救成功得经验,表扬、鼓励与保持符合医疗规范得操作与行为,给她人提供可借鉴得经验。
三、评审方法(一)评审主要程序1. 评审前准备1、1评审前做好评审资料得收集与准备按照孕产妇危重症筛选标准选好评审病例,复印完整得病历,而不就是病例摘要,将其送达评审专家手中以保证专家有一定时间提前阅读病历,了解其相关内容以保障评审质量。
１、2所有参加评审工作得专家需要接受评审方法得培训,并能够熟悉“孕产妇危重症评审流程",以利于评审工作有序进行,提高评审效率。
1、3 确定一名评审现场主持人,负责整个评审现场得组织工作,在评审过程中能够引领专家按照评审流程、有序逐项评审。
2。
评审中2、1 由参与危重症病例医疗救治得医生简要报告病历,以便大家快速了解病历主要内容。
2。
2 在主持人得引领下,评审专家按照“评审流程”逐项与参与医疗救治得相关人员进行友好得、相互尊重得交流与讨论,分析存在得问题,给予正确得理论知识与临床技能讲解与指导,纠正错误观念与医疗操作,帮助总结医疗服务中得成功经验、提出改进建议或相应得干预措施、此外,主持人在评审过程中需要敏锐地抓住交流中得关键信息、深入讨论、挖掘原因,既要引领专家避免遗漏或跳跃评审环节,保证评审质量,又要掌握好评审节奏,避免过度发散性思维与偏离讨论主题。
2。
3 开展孕产妇危重症评审得各级医疗保健机构,应安排专人负责记录专家对每份病历得详细评审意见。
3。
评审后3。
1 每次评审结束后,应收集、整理每例病例得评审意见并撰写个案分析报告。
３。
2把专家对所有病例得评审意见进行归纳、分析、总结,形成评审工作报告,并上报本辖区卫生行政部门以及上一级妇幼保健机构。
3。
3 评审工作报告还应及时反馈至各个医疗机构得管理者与相关科室得其她非直接参与医疗救治得医务人员,使她们从中获得经验教训,改进自身医疗服务水平。
3、4 必要时,可以组织本单位人员对专家评审过得病例再次评审,既可以使参评人员加深对专家点评意见得印象,又可使未参加评审得医务人员获得一次学习机会。
(二)评审注意事项要获得有效得评审效果,在评审过程中应注意以下事项:１.在评审正式开始前再次强调人人遵循保密原则,评审现场所有信息与资料不能对外传播。