导师或研究所负责人意见
导师或研究所负责人签字 年 月 日
学院意见
（公章）
学院研究生工作组负责人签字 年 月 日
备注：若请假15天之内，本申请表一式两份，学生请假获准后，一份交学院研究生工作组，一份自己保管；若请假15天以上，本申请表一式三份，学生请假获准后，一份交研究生院备案，一份交学院研究生工作组，一份自己保管。
兰州大学研究生请假申请表
姓名
性别
年级
攻读学位
所在学院、专业
导师
家庭详细
本人联系
电话
事由（请说明具体请假事由、请假时段、带队人员，导师是否告知外出安全注意事项，并承诺外出期间出现的安全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学业延误等问题均由本人承担）
申请人签字 年 月 日
是否购买保险（外出实习、野外考察必须购买保险，请写明保险公司、保期、保额等信息）