仙桃市中医院姓名：罗红霞住院号： 18762首次病程记录2012年 10月09日 09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

姓名：罗红霞住院号： 18762初步诊断：中医诊断： 1. 项痹病（风寒痹阻）西医诊断： 1. 颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以" 颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 " 为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。

舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。

西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。

以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。

2、查体：体温 36.8 ℃，脉搏 :60 次 / 分，呼吸 :20 次/ 分，血压 110/75mmHg。

颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验(-), 余病理反射未引出。

鉴别诊断：中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛増，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。

舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。

西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学 CT可助鉴别。

诊疗计划：1.本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。

2.专科 II 级护理，普食。

3.完善相关辅助检查，待结果回报后再行调整治疗方案。

4.中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。

拟方如下：羌活 15克独活15克防风15克藁本10克姓名：罗红霞住院号： 18762炙甘草 15克川芎15克共三剂，日一剂，中煎取汁5. 给予中成药颈复康冲剂口服，蔓荆子 15克300ml ，分三次餐后温服。

日 2次，一次 2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。

6.中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整；推拿手法治疗；颈肩部阿是穴拔罐治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。

随症调整。

7.健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。

医师手签名：医师签名：赵爱发2012年 10月10日 10时00分袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好转。

不能入睡，生活质量受到严重影响。

查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验(+), 压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

入院辅助检查：颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。

余未见明显异常。

今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。

结合患者诸症状，符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。

处理： 1. 继续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。

拟方如下：羌活 15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草 15克川芎15克蔓荆子15克日一剂，中煎取汁300ml, 分三次餐后温服。

2.余治疗方案暂时不变，密切观察患者病情变化情况，请上级医师指导诊治。

医师手签名：医师签名：赵爱发2012年 10月11日 10时00分徐泽彷科主任医师查房记录姓名：罗红霞住院号： 18762 今日徐泽彷科主任医师查房：患者诉颈部僵痛稍减轻，但好转不明显，颈部活动仍受限，双上肢麻木无明显好转，夜晚无法入睡，生活质量受到严重影响。

病史汇报如下：1.患者，女性， 40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

2.患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

3.既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

4.查体：体温： 36.8 ℃ , 脉搏 :60 次/ 分 , 呼吸 :20 次 / 分, 血压 :110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，舌质淡，舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常, 生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+), 臂丛神经牵拉试验(+), 压叩顶试验(-), 余病理反射未引出。

6. 辅助检查：三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白，心电图均未见明显异常。

颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。

余未见明显异常。

徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：1.患者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物无力，头有沉姓名：罗红霞住院号： 18762 重感，颈部功能活动明显受限。

项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。

2.针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。

①主要穴位：颈项部局部取穴为主，颈三针（天柱、百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。

②功效：祛风散寒，舒经通络。

③操作方法：大椎穴直刺1~1.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；其他穴位按常规针刺。

3.推拿治疗：（1）取穴：风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。

（2）手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。

（3）操作：①患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴 1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作 5分钟左右。

随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。

②然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱咐患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。

③提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拨腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。

④牵抖患侧上肢2~3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。

4.对症处理：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各一分钟。

5.手法辩证操作：风寒痹阻型：沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟；横姓名：罗红霞住院号： 18762 擦大椎至肺俞穴，以透热为度；自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。

重点采用循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。

6.《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。

故骨痹不己，复感于邪，内舍于肝。

”；“风寒湿三气杂至，合而为痹也。

其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也” ；“痛者，寒气多也，有寒故痛也。

”故本病以“祛风散寒，祛湿通络”为法。

给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”，徐主任指出：患者症状无明显好转，中药方剂有所调整，全方需增加葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血。

全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛风止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。