个案护理计划
姓名 xxx 年龄 xx 岁性别男科室消化内科床号 xx 住院号 D1319xxx 诊断：十二指肠溃疡并发上消化道出血
简要病史：患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便，每天 3-4 次，每次量约100g，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。

伴有头晕心慌，有黒矇，口干，晕厥两次， 08-07 拟诊为“上消化道出血”收入院。

医嘱予禁食、卧床休息，持续心电监护，鼻导管吸氧 3 升/分，记 24小时尿量，并予抑酸、止血、补液、维持水电解质平衡等治疗。

08-08解黑色糊状便一次，量约100g,输注0型RH 阳性悬浮少白细胞红细胞 2 单位。

08-09 未解黑便，诉头晕乏力明显好转，医嘱予停心电监护，行胃镜检查。

08-10 医嘱改低温流质。

患者于 2013-08-15 病情好转出院。

既往史：一年前有消化性溃疡伴出血病史
过敏史：无家
族史：无饮
食: 禁食休息
与睡眠：睡眠
可
排泄：排黑便，次数增多，小便正常
自理能力及保健意识：既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。

嗜好：无吸烟饮酒不良嗜好。

精神状况：精神稍弱 ,能适应医院环境 ,对医务人员表示满意心理状况 : 良好对疾病的认识：对疾病有所了解性格及交往能力：性格开朗 ,喜与人交往家庭关系：和睦 , 经济状况：良好 ,无过重经济负担
护理体检
T: 37.8 C P: 120 次/ 分 R : 16 次/ 分 BP: 130/65 mmHg
异常体检结果
贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音 5-6 次，较活跃
异常实验室报告及其他检查：
08-07血常规：红细胞：2.49*10 12/L、血红蛋白78g/L。

肝功能：总蛋白 57.8g/L白蛋白34.2g/L
08-08粪常规：外观褐色，质稀。

血常规：红细胞：2.14*10 12/L、血红蛋白67g/L
08-09血常规：红细胞：2.48*10 12/L、血红蛋白78g/L。

心电图：窦性心动过速
电子胃镜：慢性胃炎十二指肠球部溃疡
扬州市第一人民医院（东区）
护理计划单
姓名XXX科别消化内科床号XX住院号D1319XXX诊断十二指肠溃疡并发上消化道出血
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