费□
缴费年度：□□□□年度□□□□年度
扣款银行：北京银行□邮政储蓄银行□交通银行北京分行□
卡号或邮政储蓄帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
参保人亲属代缴
缴费方式：银行扣款□现金缴费□
缴费年度：□□□□年度□□□□年度
扣款银行：北京银行□邮政储蓄银行□交通银行北京分行□
参保人签字：参保人家属签字：
街道社保所经办人签字：填报日期：
卡号或邮政帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
参保人亲属信息
姓名
公民身份证号
性别
与参保人关系
电话
居住地地址
邮政编码
1
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
本人目前确属“一老一小”参保对象，现申请参加城镇居民大病医疗保险，按照登记要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
医疗参保人员类别
婴幼儿 □
非在校生 □
老年人 □
户口所在地区县
户口所在街道（乡镇）名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
享受医疗
财政补助标识
低保婴幼儿□ 低保非在校生□ 低保老年人□
（社保所填写） 困难补助婴幼儿□ 困难补助非在校生 □ 困难补助老年人□
特困退养人员□ 特困退离居委会老积极分子□ 不享受□
《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》
（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）
社会保险登记证编码(社保所填写)：
单位名称(社保所填写)：
所在部门(社保所填写)：
姓名
公民身份号码
性别
出生日期
出生地
民族
户口性质
户籍所在地
北京市□
河北省（市）
缴费人员类别
本市城镇婴幼儿 □
本市城镇非在校生□
本市城镇老年人 □