委托方（甲方）：_______________________________

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服务方（乙方）：_______________________________

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服务方（乙方）为市属公立三级甲等综合医院，持有医疗机构执业许可证,有获准许可的专业医学检验中心，能按照国家相关规范和标准开展临床医学检验项目，并定期参加国家和陕西省临检中心的室间质评。现为更好地促进医疗资源共享，发挥良好社会效益，甲、乙方双方在平等自愿、互惠互利的基础上合作，共同开展医学检验服务。现达成以下合作协议：

一、委托方式和内容

甲方将临床需要但又不具备开展条件的临床医学检验项目（标本）委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检验服务费。

二、委托期限

年月日至年月日，为期两年。

三、双方的权利与义务

1、甲方负责组织医务人员按照乙方提供的项目目录同乙方进行检验委托服务。

2、甲方同意将委托范围内的检验项目（标本）交给乙方检验。

3、甲方有责任按乙方规定的采样要求提供合格的标本给乙方，并对不合格样本负责。

4、甲方应保证将采集后的标本在规定的实效内送至乙方化验室。

5、乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。

6、乙方检验科设专人负责甲方委托检验的日常事宜，并有义务及时为甲方提供检验报告单

7、甲乙双方工作人员有责任在标本交接、报告单交接环节进行签字确认。

四、检验费用结算

甲方按乙方检验项目收费标准自行在收费窗口缴纳检验费，并将发票的记账联连同标本一并交检验科。

五、协议终止

双方同意在发生以下情况时，本协议终止：

1、甲方不按乙方的规定提供检验样本，经双方多次协商后仍不予改正；

2、乙方因国家政策或其他原因不能提供相应的服务。

六、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效。

甲方：乙方：

代表：代表：

年月日年月日