单位全称
单位性质
地址
所属行业
网址
法人代表
联系人
姓名
电话、传真
邮箱
有无合作协议
□有 □无
合作协议起止时间
基地（平台）校方联络人员
姓名
电话、传真
邮箱
能够承担的实践专业（领域）
实践专业（领域）
一次容纳
实践研究生数
基地技术指导人员情况
项目主要成员基本情况
姓名
出生年月
职称/职务
所在单位
二、项目建设基础
请简述现有合作基础；条件保障；基地（平台）特色；现有导师队伍情况等
三、项目建设意义和可行性
四、项目建设与运行方案
实践基地（平台）建设总体规划；实践基地（平台）管理模式与运行机制；实践教学实施计划与措施；经费筹措与投入；条件建设与资源共享等。
五、项目建设目标和进度安排（须有具体可考核指标）
六、预期成果及受益面（须有量化成果和建设成效指标）
七、经费预算
序号
用途
经费预算
浙江工业大学
研究生实践基地（平台）建设项目申请书
项目名称：
项目负责人：
建设期限：年 月至 年月
申报单位：
申报日期：
浙江工业大学研究生院制
一、基本信息
项目基本情况
项目名称
项目起止时间
项目类别
□研究生实践教育基地
□研究生实验教学平台
项目负责人
出生年月
职称/职务
所在单位
联系电话
邮箱
校外基地依托单位基本情况

所在学院审核意见：
（公章）负责人（签字）：
年 月日
研究生院审批意见：
（公章）负责人（签字）：
年 月日