验加以肯定并适当推广、标准化，对失败的教训加以总结并提出 整改方案，为未解决的问题寻找出路，以促进各项工作的持续改 进。 Focus-PDCA:将PDCA细分为9个阶段
FOCUS-PDCA 案例分析
监测项目：主管医师对电子病历质控完成情况的案例分析 预期目标：主管医师均能按规定进行电子病历质控 问题叙述（F阶段）：电子病历质控存在数量不足，效果不佳的 情况 1.使用工具：标杆分析法 2.标准选择：我院《关于进一步加强电子病历三级质控的通知》 中规定，科主任，带组主任每月各完成10份住院病历质控，其中 科主任完成终末病历环节质控，带组主任完成运行病历科室质控 3.收集分析数据：
选择流程改进方案（S阶段） 拟定并选择改进方案
1.科室每月开展1次病历质量管理活动，并进行活动记录 2.科主任掌握管理学工具，定期评估科室病历质量管理情况 3.落实病历质控奖惩措施，奖罚分明
计划阶段（P阶段） 拟定改进计划，并利用甘特图绘制计划表
人员访谈 现场调研 资料收集
9月2日
各级医务人员、病 案室工作人员
全部20份科室质控病历，6份环节质控病历均有针对性的打分 和问题分析
整改阶段（A阶段） 1.进一步加强院科两级管理培训，尤其是科主任加强对科室人员 的质控培训 2.进一步加强对主管医师病历质控能力的考核 3.进一步完善电子病历的质控模块，使其更为人性化
感谢聆听
知识回顾 Knowledge Review
问题的根本原因分析（U阶段） 制作鱼骨图
环境因素
管理因素
科室未对年度考核指标进行 学习和传达
临床工作繁忙， 工作时间内很难 有时间完成质控
带组主任对病质量管理小组活动效率低
病案室与临床之间 缺乏有效沟通 带组主任对电脑使用不熟练 科主任未能有效履行监管职责
9月3日
了解质控现状、考 察质控熟练程度
9月4日
后台整理数据，形 成分析报告
实施阶段（D阶段） 临床科室按照改进计划实施 1.科室通过早交班及质量小组活动强调加强电子病历质控工作的 重要性 2.医务科组织科主任开展管理学工具的培训 3.网络科通过完善查询平台为数据统计提供客观依据
检查阶段（C阶段） 通过整改，部分科室（以外伤科为例），9月份电子病历质控数量 和质量均得到明显提升：
FOCUS-PDCA 科室电子病历质控现状案例分析
2013.9
FOCUS-PDCA
PDCA循环定义： PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑并有效进行的工作程
序。涵盖：P(PLAN),D(DO),C(CHECK),A(ACT)四个部分。
PDCA循环目的： 对医院整体和局部质量管理活动进行追踪，借此对成功的经
2013年5月-8月科室电子病历质量控制数量分析 2013年5月-8月院科两级质控中100分病历比较
成立CQI小组（O阶段） 成立时间：2013年9月2日 人员构成：医务科、各临床科室主任 组长：医务科长；病案室负责人； 协调员:医务科干事 工作内容： 了解科室目前科室病历质控状况，提出改进意见，并在医疗工作 会议上进行通报
沟通因素
核心制度未能有效落实
医院奖惩力度不足
培训考核不足
电
子
病
历
质
量
管
理
缺
陷
科主任与各级带组主任 间缺乏沟通
RCA分析： 确认根本原因：
经过RCA分析得出，电子病历质量管理缺陷根本原因为：
1.主管医师对病历质量管理责任意识有待提高 2.主管医师电脑操作不熟练 3.科室医疗质量管理小组活动效率有待提高 4.科主任应履行更多的监管职责，并及时传达医院的质控 要求，开展科室培训和考核工作