2016 ATA
甲亢指南亮点解读
CHN/THYR/0817/0027 有效期至2018.10
过去二十年，美国共发布了4版甲亢/甲状腺毒症相关指南
ATA 《甲亢和甲减患者 的诊疗指南》1 AACE 《甲亢和甲减的评估和 诊疗临床实践指南》2 ATA & AACE ATA
《甲状腺功能亢进症和其它原因 《甲状腺功能亢进和其他原因导致 引起的甲状腺毒症诊疗指南》3 的甲状腺毒症诊断和管理指南》4
1995
2002
2011
2016
• 根据最新循证医学证据，定期更新临床指南，对规范甲亢 . 的诊疗及甲亢患者的临床实践具有很大的指导意义
ATA=美国甲状腺学会; AACE=美国临床内分泌医师协会
2
1. Singer PA, et al.JAMA. 1995 Mar 8;273(10):808-12.; 2. Baskin HJ, et al. Endocr Pract. 2002 Nov;8(6):457-469.; 3. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 4. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
每10万实验者成本（USS） 每10万实验者成本（USS）
GD诊断直接总成本
GD误诊总成本
TSI检测的应用（%）
每10万实验者成本（USS）
TSI检测的应用（%）
Average Time to Diagnosis Per Patient (Weeks)
GD诊断支付总成本 （直接成本+误诊成本）
诊断平均时间
• 对所有已发现的或怀疑甲亢 的患者均应进行系统全面的 问诊和体格检查 • 甲亢症状的严重程度并不与 FT3和FT4存在很强关联性， 反而与年龄成负相关
• 超声心动 • 心电图 • 24小时动态心电图或心肌 灌注方面的检查
FT3=游离三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺激素
6
Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
* 甲功正常(n=30)为3.3%
0%
0
-3
•
0
369来自1218 (月)TRAb阳性者
TRAb阴性者
2008年Peter Laurberg等发表的一项研究，共纳入179例新诊断GD患者，年龄在20-55岁，随机分入抗甲状腺激素药物治疗组、甲状腺切除术 治疗组和放射性碘治疗组(年龄>35岁)，在适当时机予左甲状腺素钠以维持甲功正常。抗甲状腺药物治疗在18个月后停用。从治疗起始前到治疗5 年后监测血清TRAb水平，评估不同治疗方法对TRAb的影响。
TSI检测的应用（%）
TSI检测的应用（%）
GD=Graves病；TSI：促甲状腺激素免疫球蛋白
9
Amy McKee, et al. Am J Manag Care. 2012, 18:e1–14.
由此，TRAb检测在疾病评估中的应用得到扩展
用于支持Graves病诊断
评估ATD的治疗 是否需要停药 评估胎儿/新生儿 Graves病甲亢的风险
生化学评估
• T3型甲亢：血清T3 而TT4和FT4正常，常在疾病早期 临床型甲亢：TT3、FT3和FT4升高，甲亢表现明显 亚临床型甲亢：T3、T4正常，可有或无甲亢表现
TSH＜0.01mU/L
• •
怀疑 甲亢
初筛： 测血清TSH水平
甲功正常的高甲状腺激素血症： •
TSH 正常
•
TBG功能紊乱导致血清TT4 (通常TT3 ， TBG )而 无甲亢表现 影响T4向T3转化的药物或状况，如胺碘酮、高剂量心得安、 极高海拔、滥用安非他明等 FT4 时需进一步排除“甲功正常的高甲状腺激素血症”后， 需考虑TSH介导的甲亢，如垂体瘤 甲状腺激素抵抗：编码甲状腺激素受体基因突变，导致垂体及 周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感(通常FT4 , TT3 )
2016版指南强烈建议TRAb作为患者是否停药的预测指标
2011 ATA1
推荐20: 建议停用抗甲状腺药物前复 查TRAb水平，以预测患者是 否可以停药，且水平正常提 示缓解的几率更高。 (弱推荐 低质量证据)
2016 ATA2
推荐21: 建议停用抗甲状腺药物前复 查TRAb水平，以预测患者是 否可以停药，且水平正常提 示缓解的几率更高。 (强烈推荐 低质量证据)
2016 ATA2
推荐93：即使妊娠前接受RAI消融和外科手术 的Graves患者，仍建议在妊娠早期行抗体测 定。如果阳性，应在妊娠18-22周重复测定。 (强烈推荐 低质量证据) 推荐94：妊娠前接受ATDs治疗者，一旦妊娠 或者妊娠期间出现GD应立即检测TRAb水平。 如果阳性，应在妊娠18-22周复查。 (强烈推荐 低质量证据) 推荐95：在妊娠18-22周TRAb仍阳性者，应 在妊娠晚期(30-34周)复测TRAb水平，用于 指导新生儿监测。 (强烈推荐 低质量证据)
10
Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421
2016版指南新增TRAb测定用于病因诊断
2011 ATA1
• 当有甲状腺毒症的临床表现， 但不能诊断为GD者，应当进行 以下检查 放射性碘摄取率
2016 ATA2
• 如果根据临床表现和生化学检 查的结果不足以诊断GD，则应 当考虑做以下诊断性检查 TRAb测定 放射性碘摄取率 超声测定甲状腺的血流
• 有研究显示胎儿甲状腺在 12周开始分泌甲状腺激 素，在20周时甲状腺TSH 受体开始对TSH受体抗体有 反应3。 • 而另一个病例报道，发现胎 儿早在18周即可由于母体 TRAb的存在而出现GD4。
15
1. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.; 3. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004, 18:289–302.; 4.Donnelly MA,et al. Obstet Gynecol, 2015, 125:1059–1062.
主要内容
疾病评估
治疗方案选择
以患者为中心的最佳诊治策略
16
Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
TRAb阴性的患者，停药后复发率更低
甲亢复发组与甲功正常组在药物治疗18个月中TRAb的变化
50
应用18个月抗甲状腺药物治疗后的复发率
100%
89%
40
两组相比*p<0.05
80%
血清-TRAb#
30
60%
20
18个月时TRAb阳性率: 甲亢复发(n=16)为50% *
40%
29%
10
20%
*
15
研究显示，停药时TRAb水平与甲亢复发相关
甲状腺功能正常
100% 90% 80%
甲亢复发
发生甲减
MMI停药时血清TRAb值（UI/I）
30
GD患者MMI停药后结局
r=0.38; p<0.03
70%
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
20
10
<1.0
1.1-2
2.1-3
3.1-4
4.1-5
#指125I标记TSH
结合的抑制百分比
14
Laurberg P et al. Eur J Endocrinol 2008;158:69-75
2016版指南强烈建议应重视GD患者妊娠期的TRAb监测
2011 ATA1
推荐75：在孕前使用放射碘或甲状腺切除术 治疗Graves病，需在妊娠22-26周或早孕期 开始并在妊娠22-26周再次使用敏感的方法监 测TRAb水平。 (强烈推荐 低质量证据) 推荐76：妊娠期诊断Graves’病的患者需在 诊断时使用敏感的方法测定TRAb水平，如果 水平升高，需在妊娠22-26周时重复测量。 (强烈推荐 低质量证据) 推荐77：妊娠22-26周时测定的TRAb水平 应用于指导新生儿监测。 (强烈推荐 低质量证据)
4
Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
主要内容
疾病评估
治疗方案选择
以患者为中心的最佳诊治策略
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Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
全面评估GD的严重程度
甲状腺肿大的程度、阻塞症状及 Graves眼病的严重程度 可与甲亢的程度及症状不符 心脏评估可能必要，尤其 对年长患者，包括：
TRAb经治疗1218月后转阴、甲状 腺功能恢复 继续ATD治疗或调 整为放射碘治疗、 甲状腺切除术 TRAb持续阳性
可以考虑停药
TRAb=促甲状腺素受体抗体
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1. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.;
2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
与2011版指南相比，2016新版指南增加了推荐及证据数量
2011 ATA & AACE 2016 ATA
2011版1
推荐数量
引用参考文献
2016版2
100个 358个
124个 678个
3
1. Bahn RS, et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.