年度城乡义务教育阶段家庭经济困难寄宿生生活费补助申请表学校名称：填表时间：
学生个人基本情况
姓名性别
出生年
月
民族就读年级家庭成员数户口□城镇□农村居民身份证号码联系电话
家庭住
址
邮政编码
家庭贫困类型①建档立卡贫困户子女；②低保家庭子女；③低收入家庭子女；④一般
贫困家庭子女。

在相应项
目前打√
学籍号（必填）
开启银行名称银行卡账号
学生类型：□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户(可多选，在相应“□”处打“√”)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿（在相应“□”处打“√”）
家庭主要成员情况姓名关系年龄工作单位（或务农、个体）手机月收入
健康状
况
申请主要理由
本人属于第类贫困家庭子女，申请农村义务阶段家庭经济困难寄宿生生活费补助。

学生签名：日期：年月日
民主评议评议结果：□享受补助□不享受补助
评议理由：该生属于第类贫困家庭子女。

评议小组组长签名：日期：年月日
学校意见学校意见：
已在校内公示五个工作日，经公示无异议，同意申请。

负责人签名：学校公章：日期：年月日
填表说明：1.本表一式一份，供学校存档。

内容要填写完整，不要留空。

2.民主评议日期要在学校公示受资名单日期之前。

3.学校意见日期在要公示完毕后。

4.家庭贫困材料要附在本申请表后。

5.学校意见填写完毕后，要对全校的申请表排序，序号要与附件4、6、7的序号一致。

6.低收入家庭以县级民政部门的认定表为准。

（本说明不用打印，自行删除。

）。