社旗县城乡医疗救助审批表（县内定点医院住院治疗）人员类别：城市低保( )、农村低保( )、农村五保（)、其他，低（五）证件编号：
病人情况姓名性别年龄
病
人
住
院
部
照
片身份证号住院时间
家庭住址乡（镇）村自然村（组）
病情
简介主治医师（签字盖章）年月日
本人承诺与申请
我叫，本人因患疾病，于年月日入住医院住院治疗；本人确属农村低保（城市低保、五保）对象户，若有虚假或证件转借他人使用，我自愿取消本人所享受的低保（五保）待遇5年内不再申请城乡低保（五保），同时主动上缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

因本人家庭特别困难，特申请城乡医疗救助。

承诺人（本人签字盖章）：年月日
乡镇民政办审核意见
经审核，患者病情属实，该同志属对象户，确属本人患病住院治疗，若有虚假或证件转借他人使用，同意取消该同志所享有的低保（五保）等待遇，该指标上缴民政局，自愿意接受党政纪处分，本人自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

经办人（签字）：领导（签字）：单位盖章：年月日
主治医院审核意见
经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，依据城乡医疗救助政策，本人自愿接受党政纪处分，由我负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日
定点医院审核意见
经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，我院同意取消本院城乡医疗救助定点医院资格，依据城乡医疗救助政策，自愿接受党政纪处分，负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日
定点医院与县民政局审核、结算意见
经审核，患者病情属实，确属对象，符合城乡医疗救助条件，同意给予医疗救助。

依据县新农合（医保）等审核凭据和城乡医疗救助政策，该患者住院医疗费共计元，非补助费用元，可补助费用元，新农合（医保）已补助费用元，还余医疗费用元，救助比例为% 同意城乡医疗救助元。

定点医院县民政局
报账人（签字）：审核人（签字）：单位盖章：年月日
此表一式三份，县民政局、乡（镇）民政办、定点医院各存一份；手续不全者，不予救助。

救助对象必须住院后3日内办齐一切医疗救助手续，否则，将不予救助。