超声下麦默通手术技巧及要点
岳阳市一人民医院乳腺中心
一、术前准备
术前准备---器械及检查
• 成功完成的VAB必要条件： –麦默通机器一台； –高频超声一台, 探头≥7.5MHz,5cm长（可更加清晰和 准确地显示病灶，监视穿刺针的部位，方向）； –同时要求操作者对超声有一定的基础知识和操作经验。 • 常规检查： –血常规 –出凝血时间 –胸片 –心电图 –血压等。
（七）病灶残留
• 形成原因： 一、操作者技术未过关。 二、病灶残留多见于多病灶或直径大于3.0厘米肿物的麦默通切除术， 操作难度大 三、肿块活动度较大 • 预防措施及处理： 一、慎重选择适应证，尽量不选择用麦默通切除直径超过3.0厘米的 肿物。 二、切除较大肿物时，应术中全面采用B超影像评估是否已将病灶完 整切除，做到影像学上的完整切除。
麦默通优点
•
超声引导麦默通乳腺病灶微创旋切术是在高分辨率声像 图上可视性进行，定位准确，操作便利，切口微小，切除彻 底，治疗效果、美容效果好，安全性好，并发症少，符合医 学美学要求。对触诊阴性的乳腺病灶以及多发性病灶更具优 越性，值得临床推广和应用。
（五）恶性肿瘤的针道种植
• 目前没有任何高级别循证医学证据的文献，指出麦默通手术 会造成针道种植。 • 对可疑恶性肿瘤进行穿刺活检前，必须设计好穿刺点。确保 穿刺点和针道包括在未来手术的切除范围内。 • 有保乳要求的，穿刺点尽量选在模拟的保乳手术切口上。
（六）乳腺外观改变
• 麦默通术后病灶局部会遗留下一个近似柱状的空腔，该处 纤维组织和血管增生，继而机化，瘢痕形成，局部会形成 大小不一的凹陷和程度不一的硬化。 • 多在术后半年左右恢复正常。
经验总结
8、旋切刀凹槽对准肿块；对较大的肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、 多方位切割，使切割平面从底部逐步上移；并且对切下来的标本仔细 分辨与正常腺体的区别。标本槽组织取干净。 9、对乳房深部肿块，应避免刺入胸壁，在病灶前下缘挑起，尽量水平刺 入。 10、切除质地较硬病灶时，由于其质地较硬，在切割时肿瘤常常移动， 应加大旋切刀吸力，并用左手紧握B超探头垂直固定探头下病灶。 11、多个肿块切除时，应首要考虑哪个病灶恶性风险最高，放在最后切 除。 12、旋切过程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部积血；调整旋切 刀及刀槽位置时应注意勿使其穿透皮肤。 13、双侧乳腺病灶切除，原则上分别采用两把旋切刀旋切。
（八）疼痛
• 患者术后会有一定程度的疼痛，多由加压包扎引起，中度 止痛或镇静药物可缓解。 • 术后三个月到半年内可出现术区疼痛，可能为肿瘤周围神 经由于手术损伤或血肿吸收引起，可通过热敷、理疗缓解。
经验总结
1、超声探测病灶的最大径，决定切口的位置和方向
– 为可能需要进行的第二次根治性开放手术做准备，并采用“最短 距离”原则
肿瘤切除操作过程 （超声下穿刺针位于肿瘤下方）
5、在Sample模式进行多次旋切、抽吸，直至超声影像显示
无残留病灶，并观察标本边缘确认切除病灶，终止旋切。 6、然后回到Position模式把刀槽口封闭，退出体内。 7、旋切过程可用真空抽吸清除内部积血，最后证实无活动 性出血，用无菌胶纸粘合皮肤切口。 8、再以弹性绷带在病灶部位和针道部位进行加压包扎3-6天
这种方法能始终保持超声影像的清晰。
2、把麻药打在肿物四周。
这种方法能把肿物与四周组织起到很好的分离作用， 出血会较少，但会影响超声影像的清晰度。
手术步骤
1、进行切割前使用生理盐水润滑管路：
在Position模式下把内旋刀前进到三分之二的位置，按VAC键用生理 盐水冲洗管道，直到看到两条管道的水都能顺利通到收集桶为止。 然后把刀槽口封闭等待手术。
处理措施
• • • • 皮下瘀斑多可在术后2周左右自行吸收、消退。 要求患者术后2周内避免剧烈运动。 小血肿形成后无需处理，可自行吸收（3-6个月）。 较大的血肿形成或有活动性出血，经加压包扎等措施无法 止血的，必要时开放手术止血。
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（二）皮肤损伤
• 形成原因： –肿瘤距离皮肤近； –操作不当； • 预防措施及处理： –可在病灶和皮肤之间注入生理盐水，增宽间隙，以免 刀槽将皮肤卷入。 –在进行旋切时，超声探头不要太过用力压在肿物表面。 –将刀头旋转至凹槽侧对肿块或侧向对肿瘤切除。 –将旋切刀头取出时，要确认机器处于“POSITION”状 态。 –一旦皮肤损伤，可根据损伤情况，继续完成操作后缝 合皮肤。
2、对于深部病灶应考虑进针角度适当延长切口距病灶垂直 皮肤距离 3、旋切刀的插入始终需要与超声探头长轴方向平行 4、在超声动态监测下将旋切刀插入病灶后方，使刀槽紧对 肿物；如位置不佳，应重新调整；病灶切到一定程度需根 据肿物残留的情况，调整刀头的深度及刀头的方向
经验总结
5、超声引导非常重要，术前要用标记笔标明肿块的位置及 数量；默契的配合可缩短操作时间；随时调整芯针位置， 以能精确切除肿块；术后要证实肿块完全切除。 6、麻醉加用少量肾上腺素，可延长麻醉药作用时间，减少 术区及针道的出血；局麻药物准确注射在目标病灶周围或 乳腺与胸大肌的间隙，可使局部疼痛控制在最低范围，收 到较好的麻醉效果。高血压者慎用。 7、手术切口的选择：多发性肿块切除术中，穿刺点必须综 合考虑，以兼顾所有病灶。
（三）感染
• 麦默通手术切口较常规手术切口小，发生感染的几率低， 但在操作过程中应严格无菌操作，避免医源性感染发生。 • 根据病人的状况（如高龄，患糖尿病等），手术创面的大 小，可酌情术前30分钟常规静脉应用抗生素预防感染。
（四）气胸
•
形成原因： – 肿瘤位于乳腺深部，贴近胸大肌； – 操作不当； • • 预防措施及处理 –穿刺枪与胸壁夹角必须小于30度，尽量平行于胸壁。 –避免粗暴操作。 –放弃麦默通手术，改为开放手术。
2、病灶定位后在预穿刺点（穿刺点一般距离超声头边缘 1.5～2cm)，用尖刀切开皮肤2-3mm，刺入旋切刀头。 3、经“皮下隧道”将旋切刀“延伸”到肿块底部，紧贴肿 物底部。 4、在B超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，在Position模 式下按动前进后退键，最终确使目标病灶落在刀槽内，然 后开始Sample模式旋切。
手术物品
• 手术包准备：直钳，弯钳，尖刀片，纱布，腔镜 套，1个盘子，量杯，洞巾等。 • 药品准备：生理盐水，肾上腺素，利多卡因，碘 伏。 • 其他工具准备：5ml注射器，9号长针头（上海康 德莱公司，黄色），无菌石蜡油/耦合剂，引流条， 标本袋，棉垫，绷带，手套，腔镜套2个
体位
• 患者取仰卧位，必要时侧卧
• • • • 压迫止血15分钟放棉垫，包扎。（可放置引流条） 若放置引流条，24-48小时，返回医院换药。 绷带包扎3-6天 2周内，避免：
– 开车、拖地、抱小孩、性生活等剧烈或可能影响到伤口愈合的活 动
• 6个月后复查彩超
四、并发症及其防治
（一）术后出血、血肿及皮下瘀斑形成
• 出血是各种引导方式下麦默通手术最常见并发症，约占23%。 –病人术后可出现切除区域出血，局部形成血肿及皮下 瘀斑 • 形成原因： –病灶周围有大的滋养血管损伤 –术后加压包扎移位或不紧 –病灶切除后，残腔内有渗血残留
预防措施
• 穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周围血管分布，术中避开血管操作。 • 在局麻药里加入少量肾上腺素以收缩血管，控制出血。 • 病灶切除后，将残腔内的渗血完全挤出或在取样状态下用负压将残腔内渗血 完全吸净，并给予局部加压包扎。 • 同时切除多个肿瘤时，要对首先切除残腔立即压迫止血后才，再继续进行下 一个手术切除。 • 术后用弹力绷带加压包扎3-6天，要确保纱团压在残腔表面。 – 如果术中怀疑有较大血管损伤，可在穿刺口留置引流条，并延长加压包 扎的时间。 • 旋切术后，可用小弯钳将止血纱（强生产品1962）轻轻送入残腔处，发挥止 血作用。 • 在术前和术后可给予止血药物。
定位
• 先探测乳腺病灶，以确定肿物的部位、大小、形状、数量， 并用标记笔标明。 • 确定切口位置，常规碘伏消毒，铺无菌巾。
体位及切口选择
超声可见类圆形肿瘤影像
二、手术操作
麻醉
• 在超声引导下，将0.75%-1%利多卡因按顺序分别 在预计切口位置，穿刺针道，病灶周围注射。
麻药注射方式: 1、把麻药打在乳后间隙，起到神经阻滞作用。