2016年寒假特殊情况学生晚归申请审批表
姓名
性别
班级
院系
研究生院
本人联系电话
家长联系电话
家庭地址
宿舍号
是否经家长同意
导师及联系方式
申
请
理
由
（写明理由和时间段）
申
请
人
承
诺
1、自觉遵守法律法规；
2、自觉遵守学校的各项规章制度和留校学生的相关规定；
3、注意自身在吃、住、行等方面的人身安全，不到天然河流、湖泊中游玩；
4、团结同学，诺行为，愿接受学校按相关规定进行处理。
申请承诺人签名：201年月日
导
师
意
见
导师签名：201年月日
学
院
意
见
负责人签名（盖章）：201年月日
研
究
生
院
意
见
负责人签名（盖章）：201年月日
备注：此表与安全自律协议书均一式两份，分别交研究生院、学工处备案