1、入院24小时内由住院医师完成。
2、一般项目齐全（10项）。
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。
4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。
5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。
7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。
8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。
9、主治医师在48小时内有审核签字。
入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成
5
一般项目填写不全
0.5/项
主诉描述有缺陷
1
有症状（或体征）而以诊断代替主诉
1
现病史描述主要症状不明确
门（急）诊诊断有缺陷
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告，病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
2
诊断主次颠倒
1
主要疾病漏诊
丙级
应有而无确定诊断或修正诊断
5
无医师签字
2
48小时内无主治医师审核签字
2
病程记录
40分
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。
2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
应用中成药不辨证
2/处
出院记录
10分
1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
缺出院记录
乙级
出院记录24小时内未完成
5
出院记录缺某一部分内容
2/部分
出院（记录某一部分内容不全
1/部分
3/项
首次病程记录内容不规范
1/项
未按规定时间书写病程记录
2/次
病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）
1/项
缺特殊检查（治疗）记录
5
特殊检查（治疗）记录有缺陷
2
上级医师首次查房未在48小时内完成
3
上级医师首次查房记录有缺陷
1
规定时间内无上级医师查房记录
2/次
出现粘贴现象
3/处
中医辨证论治思路不清晰
3/处
出院记录缺两级医师签字
2/项
辅助检查
5分
按诊疗规范的要求,完善各项检查.
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级
缺应有的检查报告单
1/张
报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记
1
基本要求和医嘱单
5分
1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。
2、签名要能辨认。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……）
丙级
有明显涂改
1/处
正常修改后按规定需重抄的，而未重抄
5
病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
缺医嘱时间或医师签名
2/处
知情同意书
10分
卫生院住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：
检查日期：年月日 病历评分：
质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：
项目
标准分值
基本要求缺陷内容扣分标准评分首页
10分
项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。
3项未填写（自然缺陷除外）
乙级
传染病漏报
乙级
门（急）诊诊断未填写
1
3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
。
6、疑难，危重病例有病情讨论记录。
7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成 ，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。
3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
8、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。
9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。
10、特殊检查（治疗）操作应及时记录。
11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。
12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。
首次病程记录未在8小时内完成
5
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划
特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查（治疗）要有知情同意书
缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
特殊检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
有自费检查（治疗）缺知情同意书
5
说明:
≥90分为甲级病案；（2）75～89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。