异位妊娠的临床治疗
发表时间：2013-05-21T10:43:04.780Z 来源：《中外健康文摘》2013年第12期供稿作者：姜迎红1 孙常青2 [导读] 对所进行的检查，特别是B超检查和尿hCG检查。
姜迎红1 孙常青2
（1山东省乳山下初村镇卫生院 264501；2山东省威海市立医院 264200）【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0158-02 【关键词】异位妊娠临床治疗
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见(占90％～95％)。
1.临床表现
1.1症状
1.1.1停经输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6～8周，间质部妊娠停经时间较长。
当月经延迟几日即出现阴道不规则流血时，常被误认为月经来潮。
1.1.2阴道流血常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。
部分患者阴道流血量较多，似月经量，约5％患者表现为大量阴道流血。
1.1.3腹痛 95％以上输卵管妊娠患者以腹痛为主诉就诊。
输卵管妊娠未破裂时，增大的胚胎膨胀输卵管，导致输卵管痉挛及逆蠕动，患侧下腹出现隐痛或胀痛。
1.1.4晕厥和休克部分患者由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，入院时即处于休克状态，患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。
1.2体征
1.2.1腹部体征出血量不多时，患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张；出血较多时可见腹膨隆，全腹压痛及反跳痛，但压痛仍以输卵管妊娠处为甚，移动性浊音阳性。
当输卵管妊娠流产或破裂而形成较大血肿，或与子宫、附件、大网膜、肠管等粘连包裹成大包块时，可在下腹部扪及触痛、质实的块物。
1.2.2盆腔体征妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显，有血液自宫腔流出；子宫略增大、变软，内出血多时检查子宫有漂浮感；子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚，其大小、质地、形状随病变差异而不同。
包块过大时可将子宫推向对侧，如包块形成过久，机化变硬，边界可逐渐清楚。
2 治疗
2.1大量内出血时的紧急处理内出血多出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。
快速开腹后，迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶，暂时控制出血，同时快速输血输液，纠正休克。
清除腹腔积血后，视病变情况采取以下手术方式。
2.1.1输卵管切除术适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。
一般施行患侧输卵管切除。
输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术。
在紧急情况或缺乏血源时，自体输血是抢救休克的有力措施。
自体输血不会引起溶血、过敏、发热等反应。
符合以下条件的腹腔血液方可回输：妊娠＜12孕周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染、镜检红细胞破坏率＜30％。
方法是每100ml回收血内加入3.8％枸橼酸钠10ml(或肝素600U)抗凝，经8层纱布过滤后输入。
每回输400ml血液，应补充10％葡萄糖酸钙10ml。
2.1.2保守性手术适用于要求生育的年轻妇女。
伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病灶，两侧断端行端端吻合术。
2.2无或少量内出血的治疗对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治疗。
药物治疗目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤为首选。
MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。
适应证：①一般情况良好，无活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径＜3cm；③血β－HCG＜2000U／L；④超声未见胚胎原始血管搏动；⑤肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；⑥无MTX禁忌证。
治疗方案：①单次给药：剂量为50mg／m2，肌内注射一次，可不加用四氢叶酸，成功率达87％以上；②分次给药：MTX 0.4mg／kg肌内注射，每日一次，共5次。
给药期间应测定β－HCG及B型超声严密监护。
用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查β－HCG及B型超声；②β－HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；③若用药后第7日β－HCG下降＞15％～≤25％、B型超声检查无变化，可考虑再次用药(方案同前)。
此类患者约占20％；④β－HCG下降＜15％，症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤用药后35日，β－HCG也可为低值(＜15mlU／ml)，也有至用药后109日者血β－HCG才降至正常。
故用药2周后应每周复查β－HCG，直至β－HCG值达正常范围。
3 讨论
要详细询问并记录患者的症状、末次月经、性生活史、既往生育史、既往盆腔手术史或感染史、生殖道感染史以及是否有放置IUD。
对所进行的检查，特别是B超检查和尿hCG检查。
如果患者拒绝检查，对于患者的病情变化、化验检查以及所采取的治疗方案，特别是要进行输卵管切除或结扎时，都要详细记录在病史中。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2006: 112-113.
[2]贾安.异位妊娠诊治现状.大连医科大学学报，2003，3:2194.。