食管上括约肌 食管下括约肌
第一节
食管癌
外科学（第9版）
概述
• 食管癌是一种常见上消化道恶性肿瘤，被列为全球第八大恶性肿瘤，发病数仅次于胃癌。 • 我国属高发病国家之一。我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进
行了多方面的探索，取得了一定的成效。
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流行病学
• 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为2～5/10万。 • 我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在太行山南段的河南、河北、山西三省
第二十七章
食管疾病
目录
第一节 食管癌 第二节 食管良性肿瘤 第三节 腐蚀性食管灼伤 第四节 食管运动功能障碍 第五节 食管憩室
重点难点
掌握
食管癌的病理、临床分期、病理形态、转移方式； 食管癌的临床表现（早期及晚期典型表现）； 食管癌的诊断及鉴别诊断； 食管癌的治疗原则。
熟悉 食管良性肿瘤的诊断和治疗； 贲门失弛症的诊断和治疗。
治疗
• 强调早发现、早诊断、早治疗。 • 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等。
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临床表现
• 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有 梗噎或异物感，大部分病人有轻度剌痛感。症状时轻时重。
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临床表现
• 中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食， 终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨 上区出现淋巴结转移灶。
中晚期食管癌X线
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中晚期食管癌X线
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内镜检查
• 内镜检查+活检能直接观察食管黏膜的 病变情况并确诊，为诊断金标准。通过 刷检及活体组织切片能明确诊断，对于 中晚期食管癌的确诊率可达100％，早 期食管癌的诊断也比X线检查有明显优 越性。
食管癌内镜检查
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早期食管癌
• 早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴透视， 注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、迂曲、小 溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损）可能发现早期 食管癌。
早期食管癌X线
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中晚期食管癌
• 对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95％ 以上。X线主要表现为食管充盈缺损，黏膜纹理破坏， 管腔狭窄、不规则，近端食管扩张等征象。
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国际TNM分期
• 国际上采用TNM分期，为了与国际同步，应该逐步采用国际TNM分期。食管癌和胃食管 交界癌国际TNM分期标准第8版：
T——原发肿瘤 Tis 重度不典型增生（定义为恶性细胞未突破基底膜） T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管外膜 T4 肿瘤侵及食管周围结构
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食管分段
• 在解剖学上，一般将食管划分为颈段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三个部分。 食管三个狭窄，即咽部、食管与左主气管处及膈肌。
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病理特点
• 我国鳞癌为主（80%），美国和欧洲以腺癌为主（70%以上）。 • 胸中段食管癌最常见，下段次之，上段较少。 • 病理形态分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。 • 以黏膜下扩散为最早，继而全层浸润，而后侵犯邻近器官。转移主要通过淋巴途径。
胸部CT扫描
• 显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对 于肿瘤浸润与粘连难以辨别，CT在诊断食管癌的病人中无明显优越性，更非绝对需要。
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胸、腹部CT扫描（CT scan）
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经食管超声内镜检查（EUS）
• 判断肿瘤侵犯深度，评估T分期。 • 淋巴结穿刺活检。
交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该区域年平均发病率可达32/10万。
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病因学
• 食管癌的发病原因尚无定论，但吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因。研究显示，吸烟者 食管癌的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。
• 致癌危险因素：①亚硝胺类及霉菌、毒素；②遗传因素；③营养不良及微量元素缺乏；④ 饮食习惯；⑤食管癌遗传易感因素等与食管癌的发生发展有关。
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国际TNM分期
• N——区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2枚区域淋巴结转移 N2 3~6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结
• 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结
• M——远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
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临床表现
• 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现 刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大 血管可出现致死性大呕血。
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X线检查
• 食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。
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EUS
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PET（positron emission tomography）
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鉴别诊断
• 食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病进行鉴别： 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤
上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断。
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了解 腐蚀性食管灼伤的诊断和治疗原则； 食管憩室的诊断和治疗原则。
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组织结构
• 食管壁具有四层组织结构，即：黏膜 层、黏膜下层、肌层与外膜。
• 食管肌层由横纹肌和平滑肌构成。 • 食管外膜为疏松结缔组织，而非典型
消化道的浆肌层。
食管壁组织结构
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解剖
• 食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官， 长约25~30cm，门齿距食管入口约15cm， 终止于腹腔内的胃食管连接部。
食管的解剖
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血液供应
• 食管的动脉血液供应非常丰富，其特点是：分段 性、多支性、多源性、分支细小，来自颈、胸、 腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合。
食管的血液供应内。 • 食管上、下两端分别存在食管上括
约肌和食管下括约肌。其功能分别 为阻止空气由咽进入食管和防止胃 内容物反流到食管。