超声引导法 主要标记：横突 肋骨 胸膜
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阻滞技术
横断面扫描
横突TP 壁层胸膜PP 肋间外肌 肋间内膜 椎旁间隙TPVS
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超声引导阻滞技术
1. 经肋间法，平面内 2. 横突法, 平面内 3. 横突法，平面外
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超声引导阻滞技术
4. 前关节突法 平面内
5. 前关节突法 平面外
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超声引导阻滞技术
矢状面扫描
横突TP 壁层胸膜PP 上肋横韧带 SCTL 椎旁间隙TPVS
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超声引导阻滞技术
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超声引导阻滞技术
6.肋骨法 、平面内
7.横突法（倾斜切面）、 平面内
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超声引导阻滞技术
8. 横突法，平面内 9. 横突法，平面外
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推荐
新手
经验丰富者
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√
PVB主要技术
超声引导下的胸椎旁神经阻滞在胸外科 患者加速康复中的应用
广东医科大学附属医院麻醉科 莫桂熙
1
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目录
1
概述
2
超声引导TPVB主要技术
3
TPVB临床应用
3
我们的探索
2
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椎旁阻滞历史
3
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解剖基础
胸椎旁间隙
楔形 左>右 内 硬膜外 外 肋间隙 前 椎体前间隙 后壁 肋横突上韧带 前外侧壁 壁层胸膜和胸内筋膜 内侧壁 椎体和椎间盘的侧表面
以上镇痛方案均实施术后6h，12h，24h，36h，48h的随访，期间如需紧急的补救或过度措施由 病房镇痛管理组及时实施。对于高危组，必要时可延长镇痛泵的使用时间。
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探索
术中循环变化
指标
SBP (mmHg)
分组 A组 B组
T0 125±10.5 121±11.3
C组 128±13.4
MAP
A组
(mmHg) B组
90.3±9.9 88.2±10.3
C组 96.2±13.1
HR
A组
(次/分) B组
81.3±5.91 77.4±5.37
C组 87.7±6.52
T1 111±9.1 93±8.9 105±11.1 95.1±9.7 67.2±7.3 102.2±10.8 83.2±5.32 72.4±4.81 81.7±7.12
技 速度5ml/h ,0.1ml/kg/h 术
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临床应用
30天死亡率
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临床应用
心血管并发症
30
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临床应用
肺部并发症
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临床应用
2-6小时疼痛评分
32
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临床应用
24小时疼痛评分
33
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临床应用
低血压
34
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临床应用
恶心呕吐
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a
临床应用
皮肤瘙痒
36
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临床应用
37
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目录
1
概述
2
7
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阻滞技术
•盲探法(经典入路、肋间入路) •神经刺激器引导法 •胸腔镜直视法 •超声引导/辅助法
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阻滞技术
盲探法（阻力消失法）
9
横突 注药、置管困难 胸膜穿刺 失败率 6.8~10%
a
阻滞技术
神经刺激器引导法
穿刺方法与经典入路相同 •穿刺针不同 •刺激仪引出目标阻滞区 域的肌肉运动
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阻滞技术
手术痛 高危组
术侧连续椎旁阻滞或硬膜外阻滞，诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太 尼0.5-1μg/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外选用0.3%罗哌卡因维持，术毕1%罗哌 卡因局部封闭切口，硬膜外加用单次镇痛配方（吗啡2mg+0.3%罗哌卡因5ml）。术后镇 痛可选择硬膜外或静脉镇痛，硬膜外镇痛配方（吗啡3mg+0.2%罗哌卡因100ml， 2ml/h），静脉镇痛泵配方（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用 药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若 大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mg iv）
术中直视穿刺法
• 优点;成功率高 • 缺点： 不能覆盖整个手术时程 仅适用于胸腔镜手术
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阻滞技术
超声引导法
• 确定目标区域 •了解目标区域旁组织结构 •实时引导，避开周围血管 •确认局麻药在目标区域的扩散
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目录
1
概述
2
超声引导TPVB主要技术
3
TPVB临床应用
3
我们的探索
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阻滞技术
术前
手术方式 优化麻醉、镇痛方法 引流管放置 体温控制 体液控制
术中
疼痛管理 早期活动 肺功能康复 营养支持 防治恶心呕吐
术后
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临床应用
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优化麻醉方案、镇痛方案
分层优化的围术期镇痛方案
分组
措施
手术痛 低危组
诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，术毕1%罗哌卡因 局部封闭切口，行2-8肋间神经阻滞，加用静脉镇痛泵（舒芬太尼100微克+凯纷150mg， 2.5ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分24分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mg iv）
手术痛 中危组
术侧行单次椎旁阻滞（0.5%罗哌卡因25ml），诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50100微克，右美托咪定1-2微克/kg，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，加用静脉镇痛泵（舒 芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后 进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯 纷25-50mg iv）
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解剖基础
开放 纵 T1~T12 仅在T12被腰大 肌隔断 内容物 Ø肋间N Ø脊神经后支 Ø肋间血管 Ø交通支 Ø交感神经
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阻滞机制和药物分布
lTPVS
l肋间隙
l硬膜外间隙
l椎前扩散
l单次注入15-25ml，节段
很难预料，1-10
l头侧0-4节段，尾侧0-7
节段
l双侧阻滞 10%
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a
阻滞机制和药物分布
3
TPVB临床应用
3
我们的探索
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a
临床应用
适应症
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方法
单次阻滞
多点法
一点法
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临床应用
连续置管
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临床应用
阻力 置管深度
置管无阻力应怀疑导管误入胸膜间隙
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临床应用
局麻药用法及用量 尚无单点和多点注射的最佳剂量
单
多点 每节段3～5ml
次
单点 10～20ml
技
术
导 管 0.125%～0.2%罗哌卡因，
超声引导TPVB主要技术
3
TPVB临床应用
3
我们的探索
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探索
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探索
ERAS：一系列围手术期优化措施的综合应用
加速康复外科理念延伸到胸外科即产生了加速康复胸外科，其内涵和措 施包括以下3大个方面：术前措施---术中措施---术后管理
术前宣教与培训 术前肺功能准备 术前营养支持 预防深静脉血栓 预防性抗生素