安全、质量、违章罚款单工程名称：******************工程编号：（）
受罚单位（人员）：
罚
款
原
因
处
罚
整
改
意
见
罚款金额（小写）（大写）
罚款单
签发人
单位
年月
日
审核人
签字
年月
日受罚单
位
签字
年月
日
章
注：此罚款单一式两份，一联交被检查单位，一联上报。

若受罚单位拒绝签字，罚款单自动生效，从工程款中直接扣除。

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安全、质量、违章罚款单
工程名称：*******************工程编号：（）
受罚单位（人员）：
罚
款
原
因
处
罚
整
改
意
见
罚款金额（小写）（大写）
罚款单
签发人
单位章
年月
日
审核人
签字
年月
日
受罚单
位
签字
年月
日
注：此罚款单一式两份，一联交被检查单位，一联上报。

若受罚单位拒绝签字，罚款单自动生效，从工程款中直接扣
除。