中国工程院外籍院士
候选人提名书
（2017年度）
被提名者姓名：
国籍：
学科专业：
中国工程院印制
姓名:性别：出生年月日：
国籍:专业技术职称：
通信地址：
工作单位全称：
主要学历：
主要学术经历：
是否是所在国工程院及(或)科学院院士：
在工程科学技术方面的主要成就及获奖情况：
对中国工程科技事业的主要贡献：
反映主要工程科技成就、贡献和学术水平，有代表性的研究成果和论文、报告、著作目录（不超过15篇。

论著如有合作者，请按发表时署名顺序排列）：
提名人意见：
院士签名（盖章）：
年月日。