自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
年月日
随访医生签名
□
是否转诊
1转精神专科2转综合医院或科室3未转诊
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1病情不稳定2病情基本稳定3病情稳定
□
下次随访日期
精神病随访表
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
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4其他危险行为次5自伤次6自杀未遂次7无
关锁情况
1期间无关锁2目前正关锁3期间关锁已解除
□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
住院患者有否获得住院经费补助
0无1有9不详
□
实验室检查
1无2有
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服药依从性
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化加重