建设单位公章
年月日
第
二
联
建
设
单
位
项
目管理
部
门
注：1、本表由建设单位在办理施工许可证前填报；2、本表一式两联，备案后，监督机构和建设单位各持一份。
建筑面积
m2
地下层数
层
总投资额
万元
建安工程量
万元
计划工期
年月日至年月日
规划许可证号
中标通知书号
监督机构备案意见
根据国家建设法律、法规的规定及市建设行政主管部门的职责委托，由我站对该工程有关责任方质量行为和工程实体的施工质量、施工安全实施监督。并委派同志负责行使监督执法权，要求各有关单位认真履行各自的质量安全责任，积极配合监督工作，确保工程质量和施工安全达到国家标准。
西安经济技术开发区建设工程质量安全监督申报备案表
西经建监（）年号
建设单位名称
法定代表人
及联系电话
项目负责人及电话
办公地址工程地址
单位工程名称
结构形式
地上层数
层
工程用途
建筑面积
m2
地下层数
层
总投资额
万元
建安工程量
万元
计划工期
年月日至年月日
规划许可证号
中标通知书号
监督机构备案意见
根据国家建设法律、法规的规定及市建设行政主管部门的职责委托，由我站对该工程有关责任方质量行为和工程实体的施工质量、施工安全实施监督。并委派同志负责行使监督执法权，要求各有关单位认真履行各自的质量安全责任，积极配合监督工作，确保工程质量和施工安全达到国家标准。
建设单位公章
年月日
第
一
联
监
督
机
构
管
理
部
门
注：1、本表由建设单位在办理施工许可证前填报；2、本表一式两联，备案后，监督机构和建设单位各持一份。
西安经济技术开发区建设工程质量安全监督申报备案表
西经建监（）年号
建设单位名称
法定代表人
及联系电话
项目负责人及电话
办公地址工程地址
单位工程名称
结构形式
地上层数
层
工程用途
站长（签字）：公章：
年月日
有关责任主体单位（全称）
资质等级及证号
负责人
联系电话
施工总包单位
勘察单位
设计单位
监理单位
试检验单位
备案事由：按照《建筑法》、《安全法》、《建筑工程质量管理条例》等法律、法规关于对工程质量和安全生产实行政府监督的规定，我单位愿意接受监督，并认真履行质量安全责任和义务，现申报备案。同时，提供该工程的规划许可证、中标通知书、施工合同书等文件，请予核查。
站长（签字）：公章：
年月日
有关责任主体单位（全称）
资质等级及证号

监理单位
试检验单位
备案事由：按照《建筑法》、《安全法》、《建筑工程质量管理条例》等法律、法规关于对工程质量和安全生产实行政府监督的规定，我单位愿意接受监督，并认真履行质量安全责任和义务，现申报备案。同时，提供该工程的规划许可证、中标通知书、施工合同书等文件，请予核查。