・系列专题讲座・现代不孕症的诊断治疗及研究进展陈子江,石玉华(山东大学山东省立医院生殖医学中心,济南　250012) 【关键词】　不育,男性;不育,女性;诊断;治疗结果中图分类号:R713.7　文献标识码:B　文章编号:1004-7379(2004)01-0073-03 不孕症是一种特殊的生殖健康缺陷,也是目前生殖医学领域的主题之一。

不孕症不同于临床上其它疾病,由于其生理、心理因素并存,故会给家庭、社会带来影响。

近年,随着生活节奏加快,环境污染,饮食结构改变,以及人们生育观念转变等引起生育能力下降的问题显现出来。

调查显示,不孕夫妇离婚率是正常人群的2.2倍[1],不孕症对育龄夫妇的影响应得到重视。

随着分子生物学、分子遗传学等学科的发展以及学科之间的相互渗透,人们对不孕症的病因、病理、诊断和治疗等有了更新的认识。

现将不孕症的概念、分类以及涉及的诊治原则作简要概述,在以后的系列专题讲座中将围绕不孕不育临床诊断治疗及研究进展逐一详细介绍和讨论。

1　不孕症概念世界卫生组织(WH O)将不孕症定义为结婚后至少1年、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而不能生育[2]。

我国对不孕症的定义是婚后两年未避孕未孕[3]。

美国不孕学会的标准是1年不避孕性生活史而未受孕。

其实,不孕症时间的规定应根据不同情况具体分析,区别对待。

近年,世界卫生组织统计不育夫妇占已婚育龄夫妇的7%～15%[2],我国6对夫妇中有l对不育[3],其中属女方因素者占40%～50%,属男方因素者占30%,属男女双方共同因素者约占20%。

不孕症的发病率及患病率受众多因素影响,在不同的国家、地区有很大的差别,这与社会发展、民族习俗、文化卫生等因素有关,近年人们逐渐认识到,职业、环境尤其是基因因素在不育中起举足轻重的作用[4]。

2　正常妊娠需要的条件2.1　女性受孕须具备的条件　(1)下丘脑、垂体、卵巢轴功能正常,卵子能正常发育成熟、排卵以及黄体功能健全;(2)生殖系统发育正常、通畅,性生活正常,输卵管功能良好,可拾捡卵子,使之进入输卵管,并在壶腹部与精子相遇、受精,受精卵能移行至子宫腔;(3)子宫内膜有与内分泌同步、协调的周期性改变,适于胚胎着床、发育。

2.2　男性生育必须具备的条件　(1)下丘脑、垂体、睾丸轴功能正常,精子能正常发育成熟;(2)生殖系统发育及功能正常,性交功能正常,能正常射精,精子能正常到达阴道,穿过宫颈管,到达输卵管与卵子受精。

2.3　年龄与生育力的关系　妇女的生育能力随年龄的增长而逐年下降。

在整个妇女生育期中,年龄因素起着重要作用。

与年龄有关的生育力下降始于20岁后期,而不是人们原来所认为的始于30岁中期[5]。

年龄在36岁以上者生育力明显下降,40岁以上者尤甚,同时流产率显著增加[6]。

流行病学调查表明,妇女在40岁时,总生育力下降50%,自然流产率增加2～3倍。

随年龄增长卵子质量改变可能是引起生育能力下降的主要因素。

结合我国的实际情况,在提倡晚婚晚育的同时,应注意年龄对优生优育的影响,对年龄较大者,虽然结婚后未避孕未孕不到一年,也应进行检查或咨询。

3　不孕症的分类3.1　根据不孕原因分为男性不育和女性不孕　由于男性原因致女性不孕者称为男性不育症。

在女性则有不孕与不育之分。

不孕是指育龄夫妇同居1年以上、性生活正常,未采取避孕措施而未能怀孕,可由于精子或(和)卵子本身的异常、生殖道的障碍而不能使精子与卵子相遇、结合,或由于着床障碍。

不育是指实际上或临床上未能生育,即虽然有过妊娠,但均以流产、早产、死胎或死产告终,从未获得过活婴;即虽然有胚胎着床和一定程度的发育,但是由于胚胎或胎儿成长障碍或娩出障碍等而不能获得活婴。

3.2　根据不孕史分为原发不孕与继发不孕　原发不孕是指一对夫妇暴露于妊娠可能(希望妊娠、未避孕、正常性生活)1年或者1年以上而未妊娠。

继发不孕指有过妊娠,暴露于妊娠可能1年或1年以上未能再妊娠(哺乳期的闭经不计在内)。

3.3　根据治疗、预后分为绝对不孕及相对不孕　绝对不孕指夫妇一方有先天性或后天性解剖上或功能上的缺陷,因无法矫正而不能受孕,相对不孕指夫妇一方因某种因素影响受孕,经过适当治疗可能受孕。

3.4　不孕症的诊断分类3.4.1　男性诊断分类[7]　性交和(或)射精功能障碍,免疫学病因,原因不明,单纯性精浆异常,医源性病因,全身性病因,先天性异常,后天获得性睾丸损伤,精索静脉曲张,男性副性腺感染,内分泌病因,特发性少精子症,特发性弱精子症,特发性畸形精子症,梗阻性无精症,特发性无精子症。

正常精液的标准:精子密度≥20.0×106/ml;活动力A级≥25%,A+B级活动力≥50%;头形态正常≥30%;精浆量≥2.0ml;pH7.2～7.8;生物化学正常;白细胞少于1×106/ml;培养阴性,即细菌数少于1000/ml。

少精子指精子密度少于2000×104/ml;弱精子指向前运动精子(A类和B类)少于50%现代妇产科进展2004年1月第13卷第1期　Prog Obstet G ynecol,Jan.2004,V ol.13,N o.1或A类运动的精子少于25%;畸形精子指头部形态正常的精子少于30%;少、弱、畸形精子指前三项均表现异常。

无精子指射出的精液无精子;无精液指无精液射出。

若第1次精液分析异常,最好1周内复查。

但无精子症患者若睾丸体积小,并有先天性异常的病史和体征,无需重复精液分析。

如果第2次精液分析结果与第1次明显不同,在决定男性治疗方案之前,必须间隔较长时间,再次取精液标本进行分析。

3.4.2　女性诊断分类[8]　性功能障碍,高泌乳素血症,下丘脑2垂体区器质性病变,闭经伴高FSH,闭经伴内源性雌激素水平正常,闭经伴内源性雌激素水平低下,月经稀发,月经不规律和(或)排卵,月经规律但无排卵,先天性异常,双侧输卵管阻塞,盆腔粘连,子宫内膜异位症,后天性子宫或宫颈病变,后天性输卵管病变,后天性卵巢病变,生殖器结核,医源性病因,全身性病因,未找到原因(未进行腹腔镜检查),交媾后试验异常,原因不明。

4　不孕症主要诊断步骤4.1　仔细询问病史,认真查体　这一步骤看似简单,但在不孕症诊断中占有重要地位,因为病因诊断大部分是通过病史和查体获得的。

要强调的是,夫妇应同时就诊。

4.2　进行必要的辅助检查以协助诊断　如测定卵泡期即基础内分泌水平,阴道超声检查子宫卵巢及盆腔情况,男方精液常规检查等。

对于女方来说,除了以上检查外应了解输卵管通畅性(如行子宫输卵管通液术、子宫输卵管碘剂造影术),评价卵巢的储备功能等。

4.3　综合考虑,明确不孕病因,制定合理且经济的治疗方案。

5　不孕症的一般性诊治原则 不孕往往是男女双方多因素综合影响的结果,通过对双方全面检查找出原因是治疗不孕症的关键。

不孕症的治疗原则及具体方法在以后的讲座中详细叙述,在此只是提及治疗不孕症的注意事项及一般性原则。

5.1　不孕症专科医生应注意的事项　(1)明确不孕原因,正确评估和治疗,使患者尽快妊娠;(2)给患者正确解释,消除患者从朋友或传媒中得到的错误信息;(3)热情对待不孕症患者,进行合理的心理治疗。

不孕患者大部分情绪低落,而且承受着相当重的、来自社会及家庭方面的压力。

California 大学的Hillary K lonoff2C ohen研究发现多数处于压力下的妇女在为期5年的治疗结束时怀孕的可能性比完全放松的妇女要低93%[8]。

表明临床医生在辅导夫妇缓解心理压力,并向他们提供必要的知识和支持方面起着十分重要的作用;(4)治疗不孕症医生要有耐心,应与患者及时沟通,了解他们的真实想法,帮助不孕患者生育健康孩子是评定治疗成功的最终方法。

5.2　不孕症的一般治疗　(1)控制体重。

肥胖患者先控制体重是不孕症的最佳治疗。

肥胖对健康有许多不良影响,尤其腹部过多的脂肪与生殖系统疾病明显相关,因此,对肥胖的不孕妇女首要的治疗选择是控制体重[9,10]。

控制体重的方式有多种,不论哪种方法都有效;(2)锻炼身体。

最近的研究表明,超重和久坐的生活方式是排卵性不孕的高危因素,大运动量的活动可以明显改善排卵障碍性不孕[11]。

锻炼身体也能提高机体对内外环境的抵抗力,进行自我调节,达到身心健康;(3)改变不良的生活习惯。

成年人的生活方式(对女性来讲主要是抽烟和饮酒)和逐渐形成的不良习惯是影响男女双方生育的重要因素,而且对下一代的生育也有影响[12]。

研究表明,对久坐的男性来说,其精液不仅受到影响,而且对其下一代男性的精液生成也有影响[13]。

5.3　系列辅助生殖技术在不孕不育症的应用　近年,先进的辅助生殖技术得到了快速发展,已成为治疗各种疑难性不孕不育症的最有效的医疗干预性方法,如体外受精2胚胎移植(I VF2ET),单精子卵泡浆内显微注射(ICSI),输卵管内配子移植(GIFT),输卵管内合子移植(ZIFT),宫腔内配子移植(GI UT),腹腔内人工授精(IPI),宫腔内人工授精(I UI),供精人工授精(AI D)以及种植前遗传学诊断(PG D)等,针对不同的病因及患者需求采用相应有效且经济的治疗方案。

临床上对男性不育如少精症、弱精症或无精症患者,尤其是低促性腺激素低性腺功能患者,使用外源性促性腺激素治疗可能有效,治疗后复查精液,观察精子数量、活动率及活力改善情况。

经各种方法治疗无效,则建议患者行经睾丸、附睾多部位活检并做染色体核型分析和Y染色体微缺失检查,如能穿到精子且核型、Y染色体均正常则行ICSI治疗[14],否则建议采用供精治疗,或行植入前遗传学检查后行选择性胚胎移植。

女方治疗则应个体化,根据不孕的病因、结合丈夫精液情况确定治疗方案。

原则上选用最有效、最经济的方案。

无论采用何种助孕技术,术前患者双方要签署知情同意书,医患间要及时沟通,争取患者能更好地合作,减轻思想压力,尽可能地减少情绪对助孕技术的影响。

参　考　文　献[1]　Che Y,Cleland J.In fertility in Shanghai:prevalence,treatmentseeking and impact[J].J Obstet G ynaecol,2002,22:6432648 [2]　M ontoya JM,Bernal A,Borrero C.Diagnostics in assisted hu2man reproduction[J].Reprod Biomed Online,2002,5:1982210[3]　张以文.不孕症.见:曹泽毅,主编.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.2313[4]　Irvine DS.E pidemiology and etiology of male in fertility[J].Hum Reprod,1998,13(Suppl1):33244[5]　Z iebe S,Loft A,Petersen J H,et al.Embry o quality and devel2opmental potential is compromised by age[J].Acta ObstetG ynecol Scand,2001,80(2):1692174[6]　Jiao Z,Zhuang G,Zhou C,et al.In fluence of advanced age onthe outcome of in vitro fertilization and embry o trans fer[J].Zhonghua Fu Chan K e Z a Zhi,2002,37(4):2232226[7]　世界卫生组织.不育夫妇标准检查与诊断手册[M].(下转76页)障碍,免疫功能紊乱引起巨噬细胞吞噬精子,腹腔液降低精子的活动力,精子与透明带结合,减少顶体反应,胚胎发育与着床异常等均可能导致不育或流产。