本月我科重点工作为危机值登记报告制度。2月27日在科室办公室进行了科室危机值登记及处理自查，结果发现科室危机值登记出现大量漏记，与医技科室登记时间有出入，同时检查病历当中发现个别病例中对危机值无分析及处理反馈，因危机值属于科室质量与安全管理的重点内容，直接影响到患者的治疗：如延误抢救最佳时机，不能正确判断患者病情变化，所以我科必须再次对全科医护人员进行危急值的培训，要求全科对危急值做到通晓，杜绝今后再次出现漏记，及病历无分析的情况。
会诊
抽查病历中暂未发现会诊记录书写不规范。
疑难及死亡病例讨论
2月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：120007，讨论目的：慢性阻塞性肺病伴心衰患者，经治疗后病情未见明显好转，讨论下一步治疗方案。，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见。死亡病例无。
危急值报告及应答
2月危机值登记有缺陷，科室登记时间与医技科室登记时间发现误差，并发现漏记现象，抽查运行病历中基本有危急值记录，但病程记录中缺乏原因分析或者分析不够详细，没有说明处理或者未处理的理由。下月工作重点加强出院患随访预约管理平均住院日管理
2月的平均住院日为14天，比1月减少了1天，比我科计划值高的2天，这与春节期间患者入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。
超过30天住院
患者管理
2月暂无住院天数超过30天的病例
危重病人管理
2月科室的危重病人较今年1月有所增加，病重病危通知等均及时与家属沟通签字。
医院感染
2月未发现院内感染患者，情况较好。但需要继续加强对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。
编码：C4.1.1.2
额敏县人民医院内一科
医疗质量与安全管理2月会议记录
会议时间：2013年2月28日16:30
会议地点：内一科医生办公室
主持人：贺吉德主任
参加人员：
医师：张芙蓉副主任医师，扎依达副主任医师，木尼拉副主任医师，姚春华主治医师，
张燕主治医师
护士：刘慧娟护士长、陈英主管护师
2月科室重点工作总结回顾
核
心
医
疗
制
度
执
行
情
况
值班与交接班
危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的交班不全面，描述过于笼统，未交代接班医师注意事项。交班本上偶发现没有接班者的签字，夜班交白班缺乏书面记录。
三级医师负责制
以科室主任、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为三级，执行三级医师负责制。运行病例抽查120336，120476，120394病程记录已打印无签字。
医保
执行
经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经全科重点学习、培训和抽查改进后效果显著。
质
控
会
重
点
讨
论
内
容
疑难死亡病例讨论：
贺吉德主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内讨论了的1份疑难病例，1份死亡病例，在临床工作繁重之余，下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时上级管组医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新的诊治指南，缺点在于各级医师的发言并不能完整准确的反应在记录本上。整改意见：今后可以鼓励积极制作相关内容的PPT，有利于图文并茂地表达自己的观点，也有利于保存资料。
2.仍要注意治疗性抗生素的规范使用，降低DDD，提高送检率，进一步降低经验性用药的不确定性；
3.定期进行疑难死亡病例讨论是我们科室的做得比较好的一个特色，希望大家在保持传统的基础上，也要不断的提出改进意见，把这个工作做得更有意义；
4.目前的病历的书写，及平均住院日的管理情况均在计划内，但希望大家把工作做细，不要满足于现状，继续努力提高我们科室的医疗质量。
合理使用抗生素：
张芙蓉副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理，及预防性抗生素的使用严格遵守医院和国家的规定后，我科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标，特别是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例较高，感染风险高；2.患者对于病原体送检工作的理解不够导致送检率不高，治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。
总
结
与
改
进
贺吉德主任最后总结：
2月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：
1.危机值登记仍存在欠缺，原因护理与医疗出现脱节，个别护士接收到危机值时，不能及时通知值班医师或主管医师，同时主管医师未能在病历中反应出危急值处理等反馈，在下月工作中须进行改进。
平均住院日的管理：
姚春华主治医师：2月的平均住院日超出院内制定的计划范围，要继续加强对患者平均住院日的管理，严格掌握患者的出院指针，但要注意方式方法，不能与患者产生误会，要加强对病情、治疗疗效及出院前等的沟通。
不良事件：
刘慧娟护士长：2月初出现一例患者出现严重过敏情况的不良事件，医护人员及时予以处理，没有造成患者及科室的损失，但请大家注意加强对药品不良反应的监控工作，及时发现、及时上报、及时处理。