疤痕 肝脾 肾区 移动性浊
音 肠鸣音 血管杂音 外周血管 脊柱 生理弯曲
椎体 四肢 肌张力
肌力
体位 疤痕 缺如/置 换/义肢 神经 生理反射 系统 病理征 其他 外生殖器
上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ）
上肢（左： 右： ）
下肢（左： 右： ）
实验室检查
上肢（左： 右： ）
下肢（左： 右： ）
检查次数
生命体征
T:
P: T:
P: T:
P: T:
P:
R:
Байду номын сангаас
Bp: R:
Bp: R:
Bp: R:
Bp:
体重
营养
皮肤
淋巴腺
头颅
外眼
巩膜
结膜
瞳孔
晶状体
视力
耳
鼻
唇
口腔
舌
牙/牙龈
咽
喉
扁桃体
外耳
听力
颈部
气管
甲状腺
颈静脉
肝颈静脉回流征
胸廓
乳房
肺部
心脏 心界
心音
节律
杂音
腹部 紧张度
腹壁静脉
疼痛部位 性质
包块/结 节
血 骨痛 鼻衄
要 6.食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮
不 多尿
适
双手震颤 性格改变 显着肥胖
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性
功能改变 闭经
7.游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节
变形 肌肉痛
肌肉萎缩
头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力
障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫
痪 感觉异常
运动 (规律 不规律 时
养老院健康档案
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
档案编号：
房床号：
健康档案
姓名
性别
年龄
住址
联系人
联系方式
入院日期
病历记录
姓名
性 别
出生年 月
年 龄
曾任职务
籍贯
病历 号
体检号
住址 入院日
期
既 往 病 史
患目 疾前 病所
电话
记录时
陈述
间
者
平素身体状况:良好 一般 较差 极差
曾患疾病
1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证
2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾
病 脑血管疾病
心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾
病 精神病
3.其他:
手术史 名称
时间
外伤史 时间
部位
性
质
精神创伤史
过敏史
其他:
入院诊断:
联系 人
记录 者
住院检查结果: 住院诊断: 曾经服药物:
特殊习惯：
间:
)
睡眠 (规律 小时/日) 失眠: ( 经常
偶尔 )
入睡困难 夜间烦躁
生 饮食 规律 不规律(普食 软食 半流质
活 流质)
饮水 规律 多:
少:
习 二便:小便(正常 夜尿多 次/夜 数
惯量
)
大便(正常 次/日
便秘 日
/次 )
嗜好: 吸烟 饮酒 喝茶
其他:
敏感易激因
素:
体格检查
项目 日期
初次检查 第二次检查 第三次检查 第四次检查
后）
诊断计划 进一步实验室器械检查
治疗方案
医护指导
（健康教
育）
安全防范
入院前检查结果:
1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘
加重或缓解方式:
呼吸困难 胸痛
2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水
肿 心前区痛
3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀
腹痛 便秘
腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血
目 尿 夜尿 多尿
前
少尿 面部水肿
主 5.乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出
上肢（左： 右： ）
下肢（左： 右： ）
检日查次数 期
检查项
初次检查
第二次检查 第三次检查 第四次检查
目
个人病情记录
病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案
姓名：
性别： 年龄： 入院日期：
档案号：
主观资料 主诉
（主诉病 现病史
史） 既往史
过敏史
客观治疗 阳性体征
（体格检
查）
病情评估
（现状/预