心音分裂
? 异常的第二心音分裂：如房间隔缺损、肺动脉畸型引流、 左往右分流量大时，由于肺循环血流量增多，右心排空时 间延长，第二心音的肺动脉瓣成分明显落后于主动脉瓣成 分，造成第二心音分裂。吸气时腔静脉回流多，伴左往右 分流少，呼气时则相反，腔静脉回流少伴分流多，因此第 二心音分裂不受呼吸影响，称为固定分裂 12.
心脏听诊
听诊部位
正常心音
? 正常心音：主要有第一和第二心音组成，第一心音出现在 心脏的收缩期，它是心室收缩的标志。第一心音的构成主 要是二尖瓣及三尖瓣的关闭，在心尖部较响，心底部较轻 。第二心音出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志 ，主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣 关闭所引起的振动。在心底部较响，心尖部较轻1.。
额外心音
? 收缩中晚期喀啦音：这是一种高频、短促、清脆的爆裂样 音，可以由心外的原因如胸膜与心包粘连、心包粘连、左 侧气胸、纵隔气肿等引起，也可以是心内的原因，由于房 室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致，称为腱索拍击音，此 种额外音多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区，乳头肌 功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、咯啦音综合征等， 在心尖部或胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦音外，尚伴 有收缩晚期杂音，二尖瓣脱垂的额外音也是收缩中晚期腱 索突然拉紧或瓣膜突然紧张所致，有病理意义，收缩中晚 期喀啦音一般是单音，但偶尔也有两个或以上的声音17.。
额外心音
? 舒张早期奔马律是指病理性的第三心音而言，是舒张早期 血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室 瓣所产生的声音，常见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣 膜关闭不全、大量左至右分流等。病人左侧卧位用钟型听 诊头在心尖部听诊最清楚，是一种低调的声音。如果是右 心病变则应在胸骨左下缘听诊最清楚，病理性第三音即使 心率不快临床上也趋向于称为奔马律19.。
心音强度
? 第一心音增强：影响第一心音强弱的因素有四个，1、房 室瓣的解剖病变性质；2、心室压力在收缩期的上升速度 ；3、心室舒张期的充盈情况；4、心室收缩时房室瓣所处 的位置。第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄，由于血流经狭 窄的二尖瓣进入左房受到阻碍，舒张期左室充盈较少，心 室收缩前二尖瓣尚处于最大的张开状态，二尖瓣叶的游离 缘远离瓣口，心室收缩时游离缘移动幅度较大产生较大的 振动，因此心尖部第一心音亢进。二尖瓣狭窄的第一心音 亢进并开瓣音2.，完全性房室传导阻滞的第一心音亢进3. 。
心音分裂
? 完全性右束支传导阻滞时，右心室收缩舒张均延迟，肺动 脉瓣关闭落后形成第二心音宽阔分裂，呼气时也能听到， 吸气时更明显13.。
心音分裂
? 完全性左束支阻滞及左室射血时间延长时，主动脉瓣关闭 延迟可发生第二心音逆分裂，特征是呼气时分裂音增宽14. 。
额外心音
?收缩早期额外音， 1、肺动脉收缩喷射音又称为喀 啦音：请注意不要于喷射性杂音混淆，喷射音与 喷射性杂音涵义完全不同，肺动脉收缩喷射音见 于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张瓣膜型肺动脉 口狭窄、肺血流量增加而有肺动脉压增高者如房 间隔缺损、室间隔缺损等，为高频暴力样收缩早 期音。肺动脉收缩喷射音在胸骨左缘二、三肋最 响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖 部传导 15.。
心音分裂
? 心音分裂：心音分裂时两个心音成分的间隔时间在0.03秒 以上方可听清，现在请听 以下不同时间间隔的分裂心音： 6. 下面是由0.08秒的间隔改为0.06秒间隔的分裂音：7. 下面是由0.06秒缩短为0.04秒的分裂音：8. 下面是由0.04秒缩短至0.02秒：9.
心音分裂
? 第一心音分裂：正常情况下，虽然左右心室的收缩不同步 ，但很少听到心音分裂，完全性右束支传导阻滞，心电图 中右束支传导阻滞型的心室自身节律，左室发生的早搏， 左室人工起搏等，由于右心室激动延迟，右室收缩落后左 室形成第一心音分裂10.。
心音分裂
? 第二心音分裂：正常情况下左右心室舒张期不完全同步， 吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关 闭进一步延迟，而左心回流未增加，可使第二心音的主动 脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，大于0.03以上听到 第二心音分裂。呼气时可分裂消失，青少年和儿童在胸骨 左缘第二、三肋最宜听到。下面是慢慢呼吸对第二心音的 影：常见与二尖瓣关闭不全，由于有二尖瓣返 流时，左房血流多，流入左室的血量也大，左室舒张时过 度充盈，所以在收缩前二尖瓣游离缘已接近房室口，瓣叶 纤维化或钙化关闭不全，二尖瓣关闭时振动小，心尖部第 一心音减轻4..
心音强度
? 第二心音增强：影响第二心音的强度是，循环阻力的大小 ，血压的高低和半月瓣解剖病变。肺循环阻力增高，肺血 流量增加时，第二心音肺动脉瓣成分增强，肺动脉瓣区第 二音亢进，一般不传向心尖部。体循环阻力增高，循环血 流量增多时，主动脉压高，主动脉瓣关闭有力，主动脉瓣 区第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二心音主 要是主动脉瓣成分5.。
额外心音
? 1、舒张早期奔马律或加强的第三心音：正常青少年在心 尖部可以听到第三心音，第三心音出现在心室快速充盈之 末，是由于心室快速充盈期末心室肌纤维伸展延长使房室 瓣、腱索及乳头肌突然紧张血流减速所致，听诊在舒张期 的前1/3与中1/3之间，正常第三心音随呼吸变化坐位消失 ，在运动、发烧或心率加快等心室舒张期充盈加速时明显 ，无病理意义18.。
额外心音
? 2、主动脉收缩喷射音或称喀啦音：见于瓣膜型主动脉口 狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉 瘤、法鲁氏四联症、肺动脉高度狭窄或闭锁的病人等，也 是收缩早期出现的短促、尖锐而清脆的声音，在胸骨右缘 第二、三肋间最响可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影 响16.。
额外心音
? 、收缩早期喀啦音也就是收缩喷射音，是由于心室收缩喷 射时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或 肺动脉阻力增高时半月瓣有利的开放，或者是狭窄的半月 瓣开放过程中突然受限，而产生的振动所产生心室收缩早 期出现额外音。