机房规格
长：m，宽：m，高：m
面积：m2容积：m3
单管头200 mA X射线机机房应不小于24 m2，双管头的宜不小于36 m2。
牙科X射线机应有单独机房。
位置
材料
折合铅当量（mmpb）
国标要求
四周墙
东
摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2 mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。
透视机房各侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。
西
南
北
顶棚
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
地板
控制室门
机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。
机房防护门
观察窗
表4.2 XX机房屏蔽设计一览表（CT机填写）
机房规格
长：m，宽：m，高：m
面积：m2容积：m3
面积要求不低于30m2
位置
材料
折合铅当量（mmpb）
国标要求
四周墙
东
一般工作量：16cm混凝土（密度2.35t/m3）或24cm砖（密度1.65t/m3）或2mm铅当量.
排气扇的功率,额定排风量立方米/小时，安装位置：侧墙（离地米）或天花等。
放射防护管理情况
拟设立的防护管理组织机构
拟制定或已制定的防护管理制度
应急准备和
响应
拟配置的人员
构成
拟配置的人员一览表
序号
姓名
性别
年龄（岁）
专业
学历
职称
拟采取或已采取的职业
健康
管理情况
申请单位（盖章）：
日期：
项目概述
辐
射
源
概
况
表1 拟配置的射线装置参数
装置名称
型号
编号
额定参数
生产厂家
所在位置
kV/mA
拟采取的防护
措施
布局
表3诊断装置平面布置一览表
机房名称
楼层平面
位置
东
西
南
北
上
下
工作场所分区
拟采取的防护
措施
拟采取的屏蔽防护设施
表4 .1 XX机房屏蔽设计一览表（普通X射线机及牙片机填写）
工作状态指示灯的警示语句：不设置 □、设置 □；设置文字内容为：
工作状态指示灯连接方式为：控制室门与灯连接 □、机房门与灯连接 □；其他连接方式 □
指示灯的供电线路连接：与X线机的低压 □、高压□供电线路连接；设独立控制开关 □；与机房内照明灯开关连接 □；其他供电方式 □。
4.安全连锁装置：不设置 □、设置 □；（门机连锁 □、控制室与装置连锁 □、其他连锁 □）
□1.《中山市放射卫生技术服务委托书》2份；
□2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）；
□3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件；
□4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件；
□5. 建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件；
□6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）；
建设项目职业病危害放射防护
预评价申请表
单位名称
法 人
地 址
邮 编
联系人
电话
传 真
项目名称
放射诊断建设项目
地 点
项目用途
X射线影像诊断
放射工作人员数
总人数
建设性质
新建□ 改建□ 扩建□
持放射工作人员证人数
放射工程设计单位
放射工程建设单位
涉及的
目总投资概算
提交资料清单
（请在已提交的材料前的□内打“√”）
□12.拟配置的防护用品相关证明资料。
包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家证明。
说明
提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。
提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。
□7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图；
□8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）；
□9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》（未购置设备不用提交）；
□10.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；
2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。
拟采取的防护
措施
其他防护设施
及
安
全
联
锁
装
置
1.传片箱：不设置 □、设置 □；所用屏蔽材料；屏蔽厚度；位置：。
2.放射性警告标志牌：不设置 □、设置 □；设置个数；设置位置：每个机房门外 □、工作区入口处 □、其他 □。
3.工作状态指示灯：不设置 □、设置 □；设置个数；设置位置：机房门外 □、控制室门外 □
包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《医师执业证书》、《CT工作人员上岗证》等。
提交资料清单
□11.拟制定的防护管理相关资料（电子版及纸质版）。
包括：《放射防护管理人员及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》、《档案管理制度》及其他相关制度。
5.装置故障系统：不设置 □、设置 □；（故障自动停机系统 □、故障显示系统 □、报警系统 □）
6.机房与其相应的控制室设有对讲装置：不设置 □、设置 □。
拟配置的个人防护用品
表5 拟配置的个人防护用品一览表
工作
场所
防护用品
生产厂家
铅当量
（mm）
数量
使用者
拟采取的通风设施
通风措施：中央空调□、独立空调□，排气扇□、自然通风□。
较大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm砖（密度1.65t/m3）或2.5mm铅当量。
西
南
北
顶棚
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
地板
控制室门
机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。
机房防护门
观察窗
注：1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm3；混凝土密度为g/cm3。（根据实际采用的屏蔽材料填写）。